子痫前期及妊娠合并糖尿病.docx

附件1主持或主治解决本专业疑难问题 病案分析报告或技术工作报告 单位：上饶市广信区人民医院申报人：程翠娇 申报职务：副主任护师所在科室：产科 解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例 子痫前期及妊娠合并糖尿病14患者：陈圆性别：女年龄：31岁住院号：313475一、病案介绍（一）、病例特点：1 .主诉：因停经37+1周，孕检发现血糖偏高3月，血压偏高2月，剖宫产术后2 年于2019年08月16日08时52分入院2 .现病史:患者平素月经规那么，末次月经2018年H月28日，预产期2019年09月 05日，停经早期有恶心、呕吐早孕反响，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期产 检，2019-05-22玉环市人民医院餐后1小时血糖10mmol/L餐后2小时血糖：9. 5mmol/Lo 一直予以饮食控制，未定期复查2019-07-08孕检血压144/103mmHg, 建议至上级医院就诊，患者拒绝2019-07-16孕检血压173/113mmHg,建议患者住院, 患者拒绝2019-07-23我院孕检血压161/102mmHg,建议患者住院治疗，患者及家属 拒绝2019年07月26日我院孕检血压血压150/96mmHg,在我院住院治疗，住院期 间血压控制良好，于2019年07月30日出院。

今日患者在门诊孕检血压181/113mmHg, 无头晕眼花，无呕吐，门诊拟“子痫前期”收入院，入院来睡眠食纳可，精神可3 .既往史：既往体健，孕2产12013年在温州行腹腔镜下输卵管疏通术2017年 在上饶东方医院行子宫下段剖宫产术4 .个人史:出生、生长于原籍，生活居住条件一般，否认长期外地居留史，否认血吸 虫病等疫水接触史，否认粉尘、放射性毒物接触史，否认冶游史，否认烟酒等特殊嗜 好5 .月经及婚育史：初潮13岁7天/28-35天，经量中等，暗红色，无痛经，无血块, 末次月经2018年11月28日，25岁结婚，足月产厂早产0-流产2-现存1男，丈夫 体健6 .家族史：否认家族性遗传性疾病史7 .体格检查：T： 36. 3℃, P： 104 次/分，R： 20 次/分，BP： 180/108mmHg,神清, 胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音 心尖搏动正常，听诊心律规那么，104次/分，未闻及病理性杂音腹部膨隆，腹部可 见一长约10cm的手术疤痕，宫高30cm,腹围109cm，胎心左下腹闻及，140次/分， 规那么肝脾肋下未触及专科情况：骨盆内测量可，颈管未消失，宫口未开，头先露, S-4,水囊未及，羊水未见。

8 .专科检查：腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高30cm,腹围109cm, 胎心左下腹闻及，140次/分，规那么肝脾肋下未触及专科情况：骨盆内测量可， 颈管未消失，宫口未开，头先露，S-4,水囊未及，羊水未见9 .辅助检查：2019年08月16日本院彩超示：单活胎，头位羊水量偏少（羊水指 数70mm）胎盘成熟度III级二）诊断初步诊断:1、子痫前期；2、妊娠期糖尿病；3、妊娠伴剖宫产史；4、孕2产1孕 37+1周头位待产1、因停经37+1周，孕检发现血糖偏高3月，血压偏高2月，剖宫产术后2年于2019年08月16日08时52分入院2、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高30cm,腹围109cm,胎心左下腹 闻及，140次/分，规那么肝脾肋下未触及专科情况：骨盆内测量可，颈管未消失，宫口未开， 头先露，S-4,水囊未及，羊水未见3、辅助检查：2019年08月16日本院彩超示：单活胎，头位羊水量偏少（羊水指数70mm） 胎盘成熟度III级鉴别诊断：1、原发性高血压合并妊娠：支持点：BP： 160/1 lOmmHg,不支持点：患者无高血压史 或高血压家族史，血压小于200/120nmiHg,少有自觉病症，无水肿，无蛋白尿及管型 尿，眼底检查无小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出或出血，产后随访减 轻至孕前情况。

2、慢性肾炎合并妊娠：支持点：支持点：BP： 160/1 lOmmHgo不支持点：患者无肾炎 病史，多在疾病晚期有不同程度高血压，患者无眼睑浮肿，尿蛋白阴性，眼底检查无 小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出或出血，产后随访减轻至孕前情况（三）、诊疗计划1、一级护理、低盐低脂糖尿病饮食；2、病危，汇报上级医师；3、完善血常规、尿常规、大便常规等检查；4、解痉降压；5、监测血压、血糖，监测胎心音及产程进展5、必要时剖宫产终止妊娠二、护理疑难病例讨论记录:时间：2019年8月22日下午4点 地点：产科护士长办公室主持人：程翠娇参加人员：邱美玲、王建红、蒋爱芬、黄星星、张玉、周星雨1、基本资料：陈圆、女、31岁 入院日期：2019年08月16日08时52分，住院号 313475诊断：1、子痫前期；2、妊娠期糖尿病；3、妊娠伴剖宫产史；4、孕2 产1孕37+1周头位待产2、简要病史：患者平素月经规那么，末次月经2018年11月28日，预产期2019年09 月05日，停经早期有恶心、呕吐早孕反响，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期 产检，2019-05-22玉环市人民医院餐后1小时血糖10mmol/L。

餐后2小时血糖： 9. 5mmol/Lo 一直予以饮食控制，未定期复查2019-07-08孕检血压144/103mmHg, 建议至上级医院就诊，患者拒绝2019-07-16孕检血压173/113mmHg,建议患者住院, 患者拒绝2019-07-23我院孕检血压161/102mmHg,建议患者住院治疗，患者及家属 拒绝2019年07月26日我院孕检血压血压150/96mmHg,在我院住院治疗，住院期 间血压控制良好，于2019年07月30日出院今日患者在门诊孕检血压181/113mmHg, 无头晕眼花，无呕吐，门诊拟“子痫前期”收入院，入院来睡眠食纳可，精神可入 院后行相关辅助检查:血常规：白细胞数目5.71X107L、红细胞数目4.41X10、l、 血红蛋白浓度115g/L、红细胞压积35. 00%、血小板数目255义1（）94、中性粒细胞百 分比73. 5%、淋巴细胞百分比22. 0猊CRPO. 5mg/L;空腹血糖（急诊）：5. 92mmol/Lo 于2019年08月18日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约 500ml,于16:35取出一男性活婴,体重3000g, Apgar评分9分，外观无明显畸形, 胎盘粘连，胎膜娩出完整，子宫收缩欠佳，给予卡孕栓舌下含服，宫缩无好转，继续 给予欣母沛250ug子宫注射，双附件无异常。

术后处理：常规补液，头胞吠辛钠预防 感染，缩宫素促进子宫收缩治疗于2019-08-23出院3、讨论分析的重点、难点：（1）掌握重度子痫前期和妊娠合并糖尿病的护理措施2）根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施3）通过知识拓展，总结护理过程中的缺乏，提高危重患者的护理水平4、讨论记录程翠娇主管护师：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论， 希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的 措施邱美玲主管护师：目前患者存在的护理疑难问题：①恐惧：与缺乏重度子痫前期和妊娠合并糖尿病的相关知识、担忧自身安危及胎儿 健康②有胎儿受伤的危险：与妊娠并发症有关③有孕妇受伤的危险：与重度子痫前期，可能发生子痫抽搐有关蒋爱芬主管护师①疼痛：与剖腹产手术切口及宫缩痛有关②有感染的危险：与手术后切口、留置导尿及妊娠合并糖尿病有关 周星雨护土①有低血糖的危险：与胰岛素使用量过多、糖摄入相对缺乏有关②母乳喂养无效：与新生儿被送入监护室有关王建红主管护师①知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关② 有药物中毒的危险：与应用硫酸镁解痉、降压有关③潜在并发症：有腹胀的可能与术中肠管受到牵拉刺激和麻醉药物对肠功能抑制 有关黄星星护士①自理能力缺陷：与手术及输液有关。

②潜在并发症：下肢深静脉血栓：与手术后卧床相关张玉护士①潜在护理问题有尿潴留的危险：与术后留置导尿有关程翠娇主管护师：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据患者的病情我们护 理过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题 提出几个重点护理问题：5、护理措施术前护理问题恐惧与焦虑：与担忧胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关预期目标：患者情绪稳定，能很好的配合各项治疗护理措施：①热情接待产妇，介绍入院环境，主治医生，责任护士，多与产妇交谈， 了解恐惧原因，针对性的给予解释，鼓励，增加产妇自信心②耐心解答产妇提出的 有关问题鼓励家属给予关心和支持使其积极配合治疗及护理③每小时听胎心音， 胎心监测每日一次，结果提示正常，并告知产妇效果评价：患者情绪稳定潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒预期目标：住院期间未发生糖尿病酮症酸中毒护理措施①观察患者病情变化，遵医嘱定时监测血糖，假设出现异常，及时报告医生并 处理②告知患者如出现头痛如出现头痛、头晕、精神萎糜等病症及时告知③生活 规律，定时定量进餐效果评价：住院期间未发生糖尿病酮症酸中毒潜在并发症有胎儿受伤的危险：与妊娠高血压综合征及妊娠合并糖尿病导致的胎儿发育缓慢有关预期目标：胎儿正常护理措施：①遵医嘱给予氨基酸等促进胎儿生长发育的药物。

②每小时听胎心音，胎 心监测每日一次，每日输氧2次，每次1小时③教会产妇自数胎动效果评价：术前胎心音正常，胎监良好有药物中毒的危险：与应用硫酸镁解痉、降压有关预期目标：住院期间未发生硫酸镁中毒护理措施：①告知患者有不适及时通知医生②严密观察膝反射、尿量、呼吸的变化 术后护理问题效果评价：未发生硫酸镁中毒现象疼痛：与剖腹产手术切口及宫缩痛有关预期目标：疼痛缓解护理措施：①评估疼痛的程度和性质②做好心理护理及知识宣教，告知患者疼痛持续 时间，嘱家属多与其进行交流，转移其注意力③采取舒适卧位，术后6小时内去枕 平卧，2小时后可翻身，6小时后可取半坐卧位④术后使用镇痛泵，告知患者及家 属镇痛泵的作用及考前须知⑤护理操作动作轻柔效果评价：患者自诉疼痛减轻有感染的危险：与手术创面、留置导尿、妊娠合并糖尿病等相关预期目标：住院期间未发生感染护理措施：①严格无菌技术原那么②留置导尿期间会阴护理一日二次，并做好导管相 关宣教③每天监测患者生命体征，注意体温变化，有无发热④保持病室及床单位 清洁、干燥、舒适，嘱患者注意个人卫生效果评价：住院期间未发生感染潜在并发症：有孕妇受伤的危险与重度子痫前期可能发生子痫抽搐有关预期目标：无子痫抽搐发生护理措施：①密切监测血压。

②告知患者有头晕、眼花等不适时，及时告知③保持 病室安静，保持情绪稳定，保证充足的休息；呼叫器放在患者随手可及的位置，加用 床栏④备好急救物品效果评价：无子痫抽搐的发生潜在并发症：有低血糖的可能与与胰岛素使用和术后禁食有关预期目标：住院期间未发生低血糖护理措施：①观察患者病情变化，遵医嘱定时监测血糖，假设出现异常，及时报告医生 并处理②告知患者如出现饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕等 病症时及时服用糖类效果评价：住院期间未发生低血糖程翠娇主管护师总结：在这例患者的护理中，我们需要严密观察患者的病情变化，注意观察有无并发症 的发生，帮助病人克服焦虑和恐惧，积极配合治疗大家根据现存的护理问题，从不 同方面提出相应的护理措施，针对大家的讨论我们对此要更好完善护理工作，希望大 家通过本次讨论，加强对于本疾病护理的认识，提高危重患者的护理。