围手术期中心静脉监测专家共识ppt课件.ppt

围手术期中心静脉监测专家共识围手术期中心静脉监测专家共识〔〔2019〕〕►►一、概述一、概述►►中心静脉〔中心静脉〔CVP)是指上腔静脉或下腔静脉是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，正近右心房入口处的压力或右心房压力，正常值为常值为5-12cmH2O，主要反映右心室前，主要反映右心室前负荷及回心血量的排出才干负荷及回心血量的排出才干►二、监测前评价二、监测前评价►〔一〕顺应证〔一〕顺应证►1.术前存在严重创伤、脱水、休克、术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等；失血量较大、急性循环功能衰竭等；►2.行较大手术、手术复杂或时间长、行较大手术、手术复杂或时间长、估计术中有体液或血液丧失；估计术中有体液或血液丧失；►3.手术本身可引起血流动力学的显著手术本身可引起血流动力学的显著改动；改动；►4.术中需施行血液稀释或控制性降压；术中需施行血液稀释或控制性降压；►5.在难以评价尿量情况下〔如肾衰竭在难以评价尿量情况下〔如肾衰竭患者〕，需置入中心静脉导管进展容患者〕，需置入中心静脉导管进展容量评价；量评价；►6.建立外周静脉通路困难或患者需求建立外周静脉通路困难或患者需求迅速补充血容量，而外周不能满足补迅速补充血容量，而外周不能满足补液需求；液需求；►7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗，术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗；以及全胃肠外营养治疗；►►8.8.需经中心静脉导管植入心脏暂时起搏器；需经中心静脉导管植入心脏暂时起搏器；►►9.9.需求反复采取血样或暂时行血液透析；需求反复采取血样或暂时行血液透析；►►10.10.其他，如估计术中出现空气栓塞发生率较高或需求抽其他，如估计术中出现空气栓塞发生率较高或需求抽吸气栓等。

吸气栓等►►〔二〕忌讳证〔二〕忌讳证►►1.1.穿刺部位存在感染；穿刺部位存在感染；►►2.2.患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管；置管；►►3.3.近期安装过起搏器的患者慎用；近期安装过起搏器的患者慎用；►►4.4.凝血功能妨碍患者为相对忌讳证凝血功能妨碍患者为相对忌讳证►►三、监测前预备三、监测前预备►► 根据美国麻醉医师学会〔根据美国麻醉医师学会〔ASA〕发布在〕发布在2019年年3月出版的月出版的<麻醉学麻醉学>杂志上的中心杂志上的中心静脉穿刺置管实际指南，中心静脉穿刺置静脉穿刺置管实际指南，中心静脉穿刺置管前预备主要包括以下几方面：管前预备主要包括以下几方面：►►1.签署知情赞同书；签署知情赞同书；►►2.必需在无菌环境中进展中心静脉穿刺置必需在无菌环境中进展中心静脉穿刺置管；管；►►3.预备规范化的压力监测安装，如中心静预备规范化的压力监测安装，如中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等。

压力袋、一次性换能器、监测设备等►►中心静脉穿刺径路包括：中心静脉穿刺径路包括：颈颈内静脉、内静脉、锁锁骨下静脉、骨下静脉、颈颈外静外静脉、股静脉等，其中脉、股静脉等，其中颈颈内静脉和内静脉和锁锁骨下静脉最骨下静脉最为为常用►►〔一〕〔一〕颈颈内静脉径路内静脉径路►►临临床上常床上常选择选择右右侧颈侧颈内静脉作内静脉作为为穿刺点成人置管深度穿刺点成人置管深度为为12~15cm12~15cm方法有：方法有：►►1.1.前路：胸前路：胸锁锁乳突肌前乳突肌前缘缘中点、中点、颈总动颈总动脉外脉外侧侧；；►►2.2.中路：胸中路：胸锁锁乳突肌胸骨乳突肌胸骨头头与与锁锁骨骨头头交交汇汇点即点即颈动颈动脉三角脉三角顶顶点，将点，将颈动颈动脉推向内脉推向内侧侧，，针轴针轴与皮肤呈与皮肤呈30°~45°30°~45°，，针针尖尖指向同指向同侧侧乳乳头头；；►►3.3.后路：乳突与后路：乳突与锁锁骨中内骨中内1/31/3交点交点连线连线与胸与胸锁锁乳突肌外乳突肌外缘缘之之交点，相当于交点，相当于环环状状软软骨程度，骨程度，针针尖向尖向锁锁骨切迹骨切迹- -右胸右胸锁锁关关节节方向►►〔二〕〔二〕〔二〕〔二〕锁锁骨下静脉径路骨下静脉径路骨下静脉径路骨下静脉径路►►1.1.锁锁骨下穿刺置管法骨下穿刺置管法骨下穿刺置管法骨下穿刺置管法►►穿刺点在穿刺点在穿刺点在穿刺点在锁锁骨中外骨中外骨中外骨中外1/31/3交界点、中点或交界点、中点或交界点、中点或交界点、中点或锁锁骨中内骨中内骨中内骨中内1/31/3交界交界交界交界点，点，点，点，锁锁骨下骨下骨下骨下1cm1cm处处。

穿刺穿刺针针指向同指向同指向同指向同侧侧胸胸胸胸锁锁关关关关节节外外外外侧侧，，，，经过经过锁锁骨与第一肋骨骨与第一肋骨骨与第一肋骨骨与第一肋骨间间隙即穿入隙即穿入隙即穿入隙即穿入锁锁骨下静脉骨下静脉骨下静脉骨下静脉►►2.2.锁锁骨上穿刺置管法骨上穿刺置管法骨上穿刺置管法骨上穿刺置管法►►选择选择胸胸胸胸锁锁乳突肌的乳突肌的乳突肌的乳突肌的锁锁骨骨骨骨头头的外的外的外的外侧缘侧缘，，，，锁锁骨上骨上骨上骨上约约1.0cm1.0cm为为穿穿穿穿刺点，穿刺刺点，穿刺刺点，穿刺刺点，穿刺针针与矢状面呈与矢状面呈与矢状面呈与矢状面呈30 °~45 °30 °~45 °角，冠状面程度呈角，冠状面程度呈角，冠状面程度呈角，冠状面程度呈10 10 °~15 °°~15 °角，角，角，角，针针尖指向胸尖指向胸尖指向胸尖指向胸锁锁关关关关节节 四、中心静脉压力测定四、中心静脉压力测定 中心静脉压力测定包括水柱法和换能器法中心静脉压力测定包括水柱法和换能器法鉴于换能器延续测压较为准确直观，现常鉴于换能器延续测压较为准确直观，现常用于临床用于临床影响压力读数准确性的要素：影响压力读数准确性的要素：导管置入深度导管置入深度操作者管理操作者管理零点位置零点位置心功能，血容量和血管张力心功能，血容量和血管张力胸内压胸内压测压系统的通畅度测压系统的通畅度五、五、cvp压力波形的组成及临床意义压力波形的组成及临床意义►►〔一〕〔一〕〔一〕〔一〕cvpcvp压力波形的组成压力波形的组成压力波形的组成压力波形的组成►►a a波：位于波：位于波：位于波：位于ECGECG的的的的P P波之后，反映右心波之后，反映右心波之后，反映右心波之后，反映右心房收缩功能，作用是在右心室舒张末房收缩功能，作用是在右心室舒张末房收缩功能，作用是在右心室舒张末房收缩功能，作用是在右心室舒张末期向右心室排血。

期向右心室排血期向右心室排血期向右心室排血►► c c波：位于波：位于波：位于波：位于QRSQRS波之后，是由于右心波之后，是由于右心波之后，是由于右心波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣封锁向右心房突入，室收缩，三尖瓣封锁向右心房突入，室收缩，三尖瓣封锁向右心房突入，室收缩，三尖瓣封锁向右心房突入，导致右心房压力一过性增高所致导致右心房压力一过性增高所致导致右心房压力一过性增高所致导致右心房压力一过性增高所致►►x x波：在波：在波：在波：在c c波之后，随右心室的继续收波之后，随右心室的继续收波之后，随右心室的继续收波之后，随右心室的继续收缩，右心房开场舒张，使右心房压快缩，右心房开场舒张，使右心房压快缩，右心房开场舒张，使右心房压快缩，右心房开场舒张，使右心房压快速下降所致速下降所致速下降所致速下降所致►►v v波：位于波：位于波：位于波：位于x x波之后，是由于右心房舒波之后，是由于右心房舒波之后，是由于右心房舒波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果张，快速充盈的结果张，快速充盈的结果张，快速充盈的结果►►y y波：位于波：位于波：位于波：位于v v波之后，是由于三尖瓣开波之后，是由于三尖瓣开波之后，是由于三尖瓣开波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。

放，右心房血快速排空所致放，右心房血快速排空所致放，右心房血快速排空所致►►〔二〕〔二〕〔二〕〔二〕cvpcvp压力波形变化的临床意义压力波形变化的临床意义压力波形变化的临床意义压力波形变化的临床意义►►1.1.在窦性心动过速时，在窦性心动过速时，在窦性心动过速时，在窦性心动过速时，a a、、、、c c波交融；留意房纤颤时，波交融；留意房纤颤时，波交融；留意房纤颤时，波交融；留意房纤颤时，a a波波波波消逝；消逝；消逝；消逝；►►2.2.右房排空受阻时，右房排空受阻时，右房排空受阻时，右房排空受阻时，a a波增高变大，多见于右心室肥厚、波增高变大，多见于右心室肥厚、波增高变大，多见于右心室肥厚、波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时v v 波增大；波增大；波增大；波增大；►►3.3.右心室顺应性下降时右心室顺应性下降时右心室顺应性下降时右心室顺应性下降时a a、、、、v v 波增大；波增大；波增大；波增大；►►4.4.在急性心包填塞时，在急性心包填塞时，在急性心包填塞时，在急性心包填塞时，x x波变峻峭，而波变峻峭，而波变峻峭，而波变峻峭，而y y波变平坦。

波变平坦波变平坦波变平坦六、监测六、监测cvp的临床意义的临床意义►►临床监测临床监测 cvp cvp主要用于评价回心血容量与右心射主要用于评价回心血容量与右心射血功能cvp cvp 正常范围为正常范围为 5~12cmH2O 5~12cmH2O，小于，小于5cmH2O5cmH2O表示循环容量缺乏，大于表示循环容量缺乏，大于15cmH2O15cmH2O，提，提示右心功能不全或容量超负荷；临床上应动态地示右心功能不全或容量超负荷；临床上应动态地察看察看cvpcvp的变化，同时结合动脉血压来综合判别的变化，同时结合动脉血压来综合判别测定测定cvpcvp应留意及时完成零点校正应留意及时完成零点校正Cvp与心功能的关系及处置与心功能的关系及处置CVP CVP 血压血压血压血压 原因原因原因原因处理原则处理原则处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容心功能不全或血容量相对过多量相对过多强心，利尿，纠正酸强心，利尿，纠正酸中毒，舒张血管中毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容心功能不全或血容量不足量不足强心、强心、* *补液试验补液试验* *补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml250ml，于，于5~105~10分钟内经静脉注入。

如血压升高分钟内经静脉注入如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5 cmH3~5 cmH2 2O O 则提示心功能不全则提示心功能不全►七、并发症七、并发症►1.损伤血管、心脏，严重者可出现心损伤血管、心脏，严重者可出现心包填塞包填塞►2.气胸、血胸或液胸气胸、血胸或液胸►3.出血及血肿出血及血肿►4空气栓塞空气栓塞►5.血栓性静脉炎、感染血栓性静脉炎、感染八、穿刺相关并发症的防治八、穿刺相关并发症的防治►►〔一〕穿刺相关性感染〔一〕穿刺相关性感染►►1.置入中心静脉导管时，需采用严厉无菌技置入中心静脉导管时，需采用严厉无菌技术；术；►►2.对于免疫功能低下者，除应严厉执行无菌对于免疫功能低下者，除应严厉执行无菌操作外，还应根据患者情况，预防性给予抗操作外，还应根据患者情况，预防性给予抗生素，但不应常规运用；生素，但不应常规运用；►►3.应根据感染风险、经济本钱和预期置管时应根据感染风险、经济本钱和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。

但是置入抗微生物涂层导管不等涂层导管但是置入抗微生物涂层导管不能替代感染预防措施；能替代感染预防措施；►►4.穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或易污染区〔如烧伤穿刺位点避开被污染区或易污染区〔如烧伤或被感染皮肤、临近气管造口术或开放性手或被感染皮肤、临近气管造口术或开放性手术伤口处〕成人尽能够选择上身穿刺点，术伤口处〕成人尽能够选择上身穿刺点，以降低感染发生率；以降低感染发生率；►►5.5.运用缝线、运用缝线、U U形钉或无菌胶带固定导管，并运用透明封形钉或无菌胶带固定导管，并运用透明封锁生物敷料以维护中心静脉导管穿刺部位不受感染；锁生物敷料以维护中心静脉导管穿刺部位不受感染；►►6.6.当经过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进展操作当经过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进展操作之前，均应对导管通路口进展消毒，不运用时应封锁或遮之前，均应对导管通路口进展消毒，不运用时应封锁或遮盖；盖；►►7.7.每日检查导管置入部位有无感染病症，当疑心发生导管每日检查导管置入部位有无感染病症，当疑心发生导管相关感染时，需拔除导管，改换穿刺点重新穿刺置管；相关感染时，需拔除导管，改换穿刺点重新穿刺置管；►►8.8.应该根据临床需求，确定导管留置时间。

应该根据临床需求，确定导管留置时间►►〔二〕机械性损伤〔二〕机械性损伤►►1.导管穿刺位点的选择应基于临床需求和导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判别、阅历及技艺对于成人，导管医师判别、阅历及技艺对于成人，导管穿刺位点应思索选择上身，以最大限制地穿刺位点应思索选择上身，以最大限制地降低血栓构成并发症的发生危险；降低血栓构成并发症的发生危险；►►2.导管大小和型号的选择应基于临床需求导管大小和型号的选择应基于临床需求选择最小型号的导管；选择最小型号的导管；►►3.选择选择Seldinger技术〔穿透法〕或改良的技术〔穿透法〕或改良的Seldinger技术〔穿入法〕置管应基于临床技术〔穿入法〕置管应基于临床需求和操作者的技艺、阅历在扩张器或需求和操作者的技艺、阅历在扩张器或大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此时采用改良的时采用改良的Seldinger技术置管可以提供技术置管可以提供更稳定的静脉通路；更稳定的静脉通路；►►4.行穿刺置管时，可采用超声成像引导进行穿刺置管时，可采用超声成像引导进展血管定位和确定血管通畅性；展血管定位和确定血管通畅性；►►5.5.经过引导针置入导管后，应确定导管在静脉内，方法包经过引导针置入导管后，应确定导管在静脉内，方法包括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气等，而不应基括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气等，而不应基于血液颜色或无搏动血流判别；于血液颜色或无搏动血流判别；►►6.6.导管置入后，需证明导管尖端的位置，方法包括胸片、导管置入后，需证明导管尖端的位置，方法包括胸片、荧光透视和延续心电图等；荧光透视和延续心电图等；►►7.7.假设扩张器或大腔导管不测置入动脉血管，应使扩张器假设扩张器或大腔导管不测置入动脉血管，应使扩张器或导管留在原位，并立刻咨询普外科、血管科或介入放射或导管留在原位，并立刻咨询普外科、血管科或介入放射科医生，商量能否应手术或非手术移除导管；科医生，商量能否应手术或非手术移除导管；►►8.8.肺损伤及气胸：应严厉掌控进针方向与深度，穿刺过程肺损伤及气胸：应严厉掌控进针方向与深度，穿刺过程中一旦出现呼吸困难、呼吸音降低等肺受压的病症，那么中一旦出现呼吸困难、呼吸音降低等肺受压的病症，那么应高度警惕，立刻退出导管，行影像学检查并作相应处置。

应高度警惕，立刻退出导管，行影像学检查并作相应处置。