病理学教学课件：第二节 肝的疾病.ppt

第二节 肝的疾病,正常肝小叶结构及血流分布,正常肝小叶结构模式图,概 述 1.由一组肝炎病毒传染病 2.病理：以肝实质细胞变性坏死为 主变质性炎 3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹 不适、肝大、肝功障碍 4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,一、病毒性肝炎 (Viral hepatitis),（一）病因和发病机制 1. 肝炎病毒： 甲、乙、丙、丁、戊、庚型(HAV-HGV) 甲、丙、丁、戊、庚型 ：RNA病毒 乙型 ：DNA病毒,2.发病机制 1）肝细胞损伤机制 细胞免疫: HBV肝细胞内复制肝细胞 肝细胞膜内HBsAg残存病毒 入血刺激机体免疫功能 体液免疫: 抗体杀伤病毒同时 肝细胞损伤,2)乙肝的发病机制,T细胞功能正常 病毒量多 毒力强 重型肝炎病毒量少 毒力弱 急性普通性肝炎 病毒量甚少 毒力弱 轻型或亚临床型,T细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 慢性肝炎T细胞功能缺陷： 病毒持续增殖病毒携带者 （无肝细胞损伤）,各型肝炎病毒的特点,肝炎病毒型 病毒大小、性质 传染途径,HAV 27nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） HBV 43nm，DNA 密切接触、输血、注射 HCV 30-60nm，单链RNA 同上 HDV 缺陷性RNA 同上 HEV 32-34nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） HGV 单链RNA 输血、注射,（二）基本病变 是以肝细胞变质为主的传染性炎症 变质：肝细胞变性、坏死 渗出：炎细胞浸润 增生：肝细胞再生 Kupffer细胞增生及 纤维组织增生,1.肝细胞变性 1）胞浆疏松化和气球样变： 水样变气球样变溶解坏死 气球样变(ballooning change)： 肝细胞水样变性，细胞肿大如球 形、胞浆透明 EM：内质网，线粒体扩张,急性普通型病毒性肝炎（胞浆疏松化）,2）嗜酸性变及凋亡： 多累及单个或几个肝细胞 肝细胞胞浆浓缩嗜酸性增强、颗 粒消失胞核浓缩消失深红色均染 圆形小体-嗜酸性小体(Councillman body)其实质为细胞的凋亡 3）脂肪变性,急性病毒性肝炎 肝细胞气球样变及嗜酸性小体（）,嗜酸性小体(Councillman body),病毒性肝炎，嗜酸小体,2. 肝细胞坏死 1）点状或灶状坏死： 肝小叶内散在的少数肝细胞点状 或灶状溶解坏死，伴有淋巴细胞 浸润。

病毒性肝炎（点状坏死）,急性普通型肝炎（点状坏死）,2）碎片状坏死（piecemeal necrosis） 肝小叶周边肝细胞界板破坏、 界板肝细胞灶状坏死 是慢性肝炎处于活动期的主要 病变慢性肝炎（碎片状坏死）,3）桥接坏死：（bridging necrosis） 小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶 中央静脉之间、二个汇管区间出现肝 细胞坏死带，常见于中、重度慢性肝 炎 4）亚大块坏死（submassive necrosis） 和大块坏死（massive necrosis）,3.炎细胞浸润 汇管区、小叶内及 坏死处 淋巴细胞、单核细胞 及少许中性粒细胞,中度慢性肝炎 中央静脉和汇管区之间形成桥接坏死,急性重型肝炎（大块坏死）,急性重型肝炎（亚大块坏死）,4.肝实质细胞再生及间质反应性增生 1）肝实质细胞再生 在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死 后，界板存在，由邻近肝细胞再生 修复细胞增大、核深染、双核、 胞浆嗜碱2）Kupffer细胞增生肥大： 单核巨噬细胞系统反应吞噬细胞 （游走）,3）肝贮脂细胞和纤维 组织增生： 肝星状（贮脂）细胞 肌纤维母细胞 合成胶原 纤维组织增生 肝硬化及肝纤维化,特征性病变： 急性普通型肝炎肝细胞疏松化、 气球样变、点状坏死、嗜酸小体 重型肝炎肝细胞大块坏死、亚 大块坏死,（三）临床病理类型 各型肝炎病毒相起的肝炎： 临床表现，病变基本相同 分类：病因- 甲、乙、丙、丁、 戊、庚型肝炎,普通型,重 型,急性:无黄疸型、黄疸型慢性：轻、中、重度,急性亚急性,按临床病理特点分型：,1.急性普通型肝炎：最常见 黄 疸 型：多见甲、乙、戊型，病 变重，病程短。

无黄疸型：我国此型多见，多见乙 型、部分丙型病 变 光镜： a 肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变 b 肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体 c 炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内 d 肝细胞索网状纤维支架完整肝细 胞再生可恢复原结构功能 肉眼：体积、黄或灰黄色,急性普通型肝炎（点状坏死）,急性普通型肝炎（嗜酸小体）,临床病理联系 肝细胞变性、肿胀肝大 被膜紧张疼痛 肝细胞坏死 谷丙转氨酶、 肝功异常 肝细胞坏死较多时，胆红素摄取 结合、分泌障碍，和毛细胆管受 压黄疸（主要是肝细胞性）,结 局 多数半年内恢复 部分（乙、丙型）一年后转为慢性 乙型 5%-10% 慢性 丙型 50% 慢性 极少数 重型,病程半年（国外） 病程1年（国内），乙型肝炎占80% 2000年9月在西安召开第十次全国病 毒性肝炎及肝病学术会议，将慢性肝 炎按炎症活动度划分为轻、中、重 三型2.慢性普通型肝炎,1）轻度慢性肝炎 病变 肉眼：肝大、表面光滑 光镜：A. 肝细胞变性、坏死较轻，点灶状 及轻度碎片状坏死 B. 汇管区、小叶内炎细胞浸润 C. 汇管区及周围纤维化，小叶结 构完整, 临床： 症状轻、轻度乏力、食欲下降 肝区不适、肝功轻度异常,轻度慢性肝炎,2）中度慢性肝炎 病变 肉眼：肝大、表面光滑 光镜：肝细胞坏死稍明显 中度碎片状坏死和特征性桥接坏死 汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显 小叶内纤维间隔形成 小叶结构大部分保存 临床：轻、重度之间,中度慢性肝炎,中度慢性肝炎,3）重度慢性肝炎 病变： 肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、质稍硬 光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死 汇管区小叶内炎细胞浸润明显 肝细胞再生（坏死区）、不规则小叶 周边坏死区纤维组织小叶内伸展 分割小叶假小叶（早期肝硬化） 临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛 痣,重度慢性肝炎,毛玻璃样肝细胞（grounded hepetocyte） 多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者 LM：肝细胞胞浆内充满嗜酸性细颗粒、 不透明似毛玻璃样 免疫组化：HBsAg阳性 EM：光面内质网内有大量HBsAg、 呈线状或小管状,毛玻璃样肝细胞,毛玻璃样肝细胞,毛玻璃样肝细胞 (免疫组化HBsAg阳性）,3. 重型病毒性肝炎 1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病 急、发展快、病死率高 病变 肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800g 质软，被膜皱缩， 切面黄色：急性黄色肝萎缩 红褐色：急性红色肝萎缩,急性重型肝炎,急性重型肝炎,急性重型肝炎,光镜： 肝细胞广泛坏死、肝索解离2/3肝实质 呈大块坏死、亚大块坏死 肝窦扩张、充血、出血 Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素 汇管区、小叶内淋巴细胞、巨噬细胞浸润 肝细胞再生：不明显,急性重型肝炎,急性重型肝炎,急性重型肝炎, 临床： 肝细胞性黄疸：胆红质大量入血 (肝细胞溶坏) 出血倾向：凝血因子合成障碍 肝功衰竭代谢产物的解毒功能下降 肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障 碍、血液循环障碍 DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤 激活凝血系统,2）亚急性重型肝炎： 多为急重迁延，少数直接为亚急肝 肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死 （面积 50%） 亚大块坏死 肝细胞结节状再生：网状支架塌陷 及纤维化肝细胞再生失去依托 炎细胞浸润：肝小叶内外,亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,结 局,如及时治疗有停止进展和治愈的可能。

病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过 渡为坏死后性肝硬化 病情进展者可发生肝功能不全二、酒精性肝病,慢性酒精中毒脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化,酒精性肝炎演化模式,（一）发病机制： NADH/NAD （辅酶)比值增高 乙醇氧化脱氢中产生过多还原型辅酶 (NADH) NADH/NAD （辅酶)比值增高 脂质合成增多,乙醛和自由基的损害作用 乙醛强烈的脂质过氧化反应和毒性作用肝细胞微粒体氧化系统产生自由基损害肝细胞膜及骨架 刺激贮脂细胞产生胶原酒精性肝硬化 乙醇的肝损害作用 乙醇肝细胞内微管、线粒体的功能和膜的流动性影响脂肪代谢肝细胞脂肪变性和坏死,1酒精性脂肪肝： 肝细胞脂肪变性+水变性大黄肝 2酒精性肝炎： 散在肝细胞脂肪变性+水变性 变性的肝细胞中有酒精透明小体 （Mallory body） 肝细胞点状坏死 窦周及中央静脉周纤维组织增生,（二）病理变化,酒精性脂肪肝,酒精性肝炎 A:点状坏死 B: （Mallory body）,3酒精性肝硬化：肝细胞坏死+纤维组织增生假小叶 门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化,酒精性肝硬化,酒精性肝硬化,三、肝硬化（liver cirrhosis）,概 述 1.概念：各种原因肝细胞变性、 坏死纤维组织增生+肝细胞结 节状再生，三种改变交错进行 肝变硬、变形肝硬化。

2.临床表现：门脉高压症，肝功障碍,（一）病因和发病机制 1.病因 1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型 肝炎2030%发展为肝硬化2）慢性酒精中毒： 西方国家主要原因、占60-70% 3）血吸虫病 4）肝内外胆汁淤滞 5）药物及毒物中毒,2.发生机制： 肝硬化的大量胶原产生于窦状隙 (Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞) 炎细胞TNF-、IL-1、IL-6、TGF- 肝贮脂细胞 Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、 胆管上皮细胞细胞因子肝贮脂细胞 细胞外基质的破坏 毒素对肝贮脂细胞的直接刺激,肝细胞变性、坏死 ,肝细胞再生+胶原纤维 贮脂细胞 纤维母细胞 、型胶原纤维 (肝星状C) 肌纤维母细胞 网状支架塌陷网状纤维融合(无细胞硬化) 肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构） 纤维间隔小叶结构循环被改建肝硬化,贮脂细胞与肝硬化,分 类： 按病因： 病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、 淤血性、寄生虫性肝硬化 按形态： 小结节型（ 3mm）、大小结节混合型、 不全分隔型 我国常用：病因+病变 门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血 性、寄生虫性、色素性肝硬化,（二） 门脉性（ Lannec ）肝硬化 临床上最常见 我国及日本病毒性肝炎为主要原因 主要为重度慢性肝炎 在欧美长期酗酒为主要原因,1. 病理变化 1）肉眼 早中期：体积正常或略增大 质地稍硬 晚期：体积、重量、硬度 表面：小结节状或颗粒状 切面：圆或类圆结节1.0cm 大小较一致,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化,2）光镜 假小叶（Pseudolobule）：正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团。

特点： 中央静脉偏、多、无，有时包绕有汇管区 肝细胞脂肪变或坏死 肝细胞结节状再生 肝细胞排列紊乱， 细胞较大，核大，染色深，双核, 纤维间隔： 较薄且均匀 新生小胆管 假胆管：来源于胆管上皮，无腔 淋巴细胞、单核细胞浸润,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化（Azan-Mallory染色）,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化（Masson染色）,2. 临床病理联系 1）门脉高压症 (portacl hypertension) 门静脉压力 1.96kPa(200mmHg), 假小叶形成 肝纤维化,压迫小叶下静脉（窦后） 中央静脉 肝窦受压（窦性）,门脉回流受阻,原 因,窦前性阻塞 肝动脉 小叶间动脉（营养血管，压力高） 异常吻合支 门静脉小叶间静脉（机能血管，压力低） 门脉压,肝内血管异常吻合模式图 （黄色代表异常吻合支）,临床表现 脾肿大： 白髓或纤维化，红髓含铁血黄素沉积， 纤维组织，贫血、出血倾向 （脾功亢进） 胃肠淤血、水肿： 食欲、消化, 腹水： 门脉系淤血胃肠淤血水肿 肠系膜毛细血管压力 通透性 肝细胞合成白蛋白低蛋白血症 胶体渗透压 肝灭活激素功能醛固酮、抗利尿 激素水钠潴留, 侧支循环形成 a.食管下段静脉丛曲张 （门静脉）胃冠状静脉 食管下段静脉奇静脉上腔静脉 曲张破裂、大呕血死因,b.直肠静脉（痔静脉）丛曲张 （门静脉）肠系膜下静脉 直肠静脉丛髂内静脉下腔。