爱心妈咪小屋登记和申请表.doc

1 -附件 2爱心妈咪小屋登记和申请表区县（产业）局区县（产业）局 妈咪小屋具体名称妈咪小屋具体名称隶属具体单位隶属具体单位建建 立立 位位 置置□企业内部 □写字楼内 □公共场所内（请在选项前打 √）详详 细细 地地 址址区 路 号 室（ 大厦内）邮邮 政政 编编 码码电子邮箱电子邮箱单位工会负责人姓名单位工会负责人姓名联系方式联系方式联系人姓名联系人姓名号码号码管管 理理 主主 体体□物业管理 □工会管理 □志愿者管理 □其他 开开 放放 时时 间间上午 点到 点；中午 点到 点；下午 点到 点使使 用用 对对 象象□本单位职工 □大楼内职工 □对社会开放配配 置置 标标 准准□基本配置 □标准配置 □舒适配置配套物料配套物料□带有统一标识的铭牌一个（必选）一个（必选）□宣传招贴画一套一套□母乳喂养宣传光盘 套□职场妈妈母乳喂养宝典 本□母婴杂志展架 1 个个□母婴杂志（4 种）1 套套□母婴护理百宝箱 1 个个□新妈妈爱心礼包 份妈咪课堂妈咪课堂 □希望送课上门 □希望到指定地方集中听课配套措施配套措施 （请在所（请在所 需内容前需内容前 打打√√））亲子活动亲子活动□希望参加每年 6 月-8 月举行的 0-12 个月婴儿游泳比赛 □希望参加每年 8 月-10 月举行的 14 个月以下的婴幼儿爬行比 赛 □希望参加每年 10 月-11 月举行的 24 个月以下的婴幼儿家庭运 动会□愿意加入，对社会开放是否愿意加入爱心妈是否愿意加入爱心妈 咪小屋分布地图（请咪小屋分布地图（请 在所需内容前打在所需内容前打√√））□暂时不加入原因： □管理不方便□无专人负责 □支出成本增加- 2 -备注：备注：1、请按照表格逐项填写，请勿缺漏，便于采编相关信息，为今后提供配套服务、建立分布地图做好基础工作；2、本表请到 63211939*3123，或发送到电子邮箱：xumj@shzgh.org。