学生资助认定工作使用的各种表格.docx

附录 A资料性附录）学生及家庭情况调查表 表 A.1 学生及家庭情况调查表 学校： 年级： 班级：学生基本情况姓名性另U联系民族身份证号政治面貌户口□ 1.城镇口2•农村家庭住址家庭联系（区号 ）一家庭邮编家庭基本信息家庭类型□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户□其他家 庭 成员姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经 济收入 情况城镇家庭人口共 人，人均可支配年收入 元农村家庭人口共 人，人均可支配年收入 元家庭经济状况 有关信 息家庭年收入 （元）学生本学年已获资助情况家庭遭受突发意外件： 家庭成员失业情况:家庭欠债情况及原因：其他情况： 表 B.1 家庭经济困难学生认定申请表学校： 年级： 班级：姓名性别民族 户籍性质身份证号联系家庭详细住址人均可支配收入□城市： 元/月□农村： 元/年家庭成员与本人关系姓名年龄职业现工作（学习）单位年纯入元健康状况家庭情况概述□1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□ 2 •孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□ 3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；□ 4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；□5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。

m•单亲 （一方亡故），本人或家人患病费用支出较大家庭类型详细情况详细 情况 选项家庭 经济 困难 情况□ 7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费 或支付抚养费少□ 8•单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支 付抚养费或支付抚养费少□ 9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大□ 10 •健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；□ 11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；□ 12 •健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；□ 13 •健全家庭，本人或家人患病费用支出较大□ 14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准情况详细描述□ 1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人;家庭年度总 -□城市工资、生意收入情况:，其他收入情况:豕庭年度总收入情况□农村务工收入情况：，种植作物收入情况：，养殖牲畜收入情况..苴他收入情况.个人大件物 品情况个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑购买价格，购买资金来源:； 个人：购买价格，购买资金来源:；代步工具：□电动车；□自行车购买价格，购买资金来源：； 苴他情况说明.。

家庭年度支出情况教育支出：元，赡养支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为家庭当前债务 情况债务金额为：万元，债务产生原因：学生在校期间消费情况家庭月提供费用□ 100 元以下；口100-200 元；口200-300 元；口300-400 元；口400-500 元；口500-600 元；口600-700 元；口700-800元；口800元以上学生月平均支出指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出口100元以下；口100-200元；口200-300元；口300-400 元；口400-500 元；口500-600 元；口600-700 元；口700-800 元；口800 元以上详细说明个人受助情况上学年获得资助情况获助时间资助名称资金来源（政府\学校\社会）资助金额（元）资助限期（年）申请理由□ A.家庭经济一般困难□ B.家庭经济困难□ C.家庭经济特殊困难□ D .家庭经济不困难评议小组组长签字:年 月日学校学生资 助管理机构意见经学生所在认定小组提请，本机构认真核实，□ 同意认定小组和评议小组意见□不同意认定小组和评议小组意见调整为: 负责人签字：（加盖学校公章） 年月日填表须知：1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。

不得涂改2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之 中农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出 -税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似若把兄弟姐妹算在家 庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内附录 C（资料性附录）家庭经济困难学生（幼儿）认定承诺书家庭经济困难学生认定承诺书亲爱的同学及家长：你好！学生资助政策是国家对每一个困难家庭“不让一名学生因家庭经济困难而失学”的庄严承诺，是帮助家 庭经济困难学生和幼儿顺利完成学业、接受公平教育、推进社会进步的民生工程社会各界的捐资助学项目， 是爱心组织和人士激励家庭经济困难学生和幼儿成长成才，奉献的温暖和善意为使有限的财政资金和社会 捐赠用在急需帮助的家庭经济困难学生和幼儿身上，达到精准资助、爱心帮扶的目的，请你知悉责任和义务， 认真阅读以下内容：一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料真实合法二、你的家庭经济状况如明显好转，要及时告知学校或幼儿园进行信息更新三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取资助资金而导致的违法责任、个人征信污点 及不良后果自行承担。

我已认真阅读、理解并同意以上内容请在下方空白处书写此话）附录 D（资料性附录）家庭经济困难学生认定分值量化表表 D1 家庭经济困难学生认定分值量化表项目权重二级指标序号内容分值家庭类型详细情况（100）45%□ 1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□ 2 •孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□ 3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能 力；□ 4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均 最低生活保障标准；□ 5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于 人均最低生活保障标准□ 6.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大□ 7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生 活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少□ 8.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人 均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费 少1009095854070803565□ 9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大10□ 10 •健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力;6011□ 11 •健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力;5512□ 12 •健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大;5013□ 13 •健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。

4514□ 14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标 准75家庭负斗口 /吐vn□ 1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；□ 2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含） 以上无收入老人；504 □农村 自建房或村改居房产共1处,5 □农村 自建房或村改居，房产共0处501006 □非上述情况的 房产2处及2处以上的家庭收入情况（10010%分）城市：以认定标准为基准分为10分，人均月收入每降低5 个百分点，加8分，农村：以认定标准为基准分为10分，人均月收入每降低5 个百分点，加10分，10降低到60% 时，全部为100分□笔记本电脑；□台式电脑个人大件物品 5%情况□个人□电动车□自行车□无任何人个大件物品205080100债务情况（100 4%分）1 □有，且在1万以上的2 □无□ 100元以下□ 100-200 元1004010090家庭月提供费用（100分）5%□ 200-300 元□ 300-400 元□ 400-500 元□ 500-600 元□ 600元以上□ 100元以下80604020100附录 E（资料性附录）家庭经济困难学生汇总表201201学年度家庭经济困难学生信息汇总表学校（盖章）序号学校姓名年级班级身份证 号码家庭 住址联系电 话是否建 档立卡 贫困户 子女是否 残疾是否孤 儿是否低保认定为困难的 主要原因困难认 定档次量化分 值备注12345678备注：困难等级为 A档为一般困难；B档为困难；C档为特别困难。

附录 F资料性附录）家庭经济困难学生统计表201——201 年度家庭经济困难学生信息统计表单位公章：单位名称在校生数认定的家庭经济困难学生数家庭经济困难学生比例合计城市户籍农村户籍孤 儿 数 小 计低 保 家 庭 数 小 计残 疾 学 生 数 小 计合计A档B档C档A 档 占 困 难 学 生 的 比 例B 档 占 困 难 学 生 的 比 例C 档 占 困 难 学 生 的 比 例困 难 学 生 占 在 校 生 比 例农 村 户 籍 困 难 学 生 占 农。