5W问题分析法理论实操.ppt

5W问题分析法问题分析法莱钢培训中心莱钢培训中心/ 党校党校       杨文库杨文库Tel:6929437Email:lgddyangwenku@哲理小故事哲理小故事妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所以要这个壳的保护！以要这个壳的保护！小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为什么他不用背这个又重又硬的壳呢？哲理小故事哲理小故事妈妈：所以我们有壳啊妈妈：所以我们有壳啊我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！内容提要二、5W问题分析法解决方式 三、5W问题分析法应用方法  四、5W问题分析法案例解析  一、5W问题分析法简介一、一、5W问题分析法简介问题分析法简介          5w即即5 5个个WHYWHY分析，又称分析，又称“为什么为什么- -为什么为什么”分析。

分析是一种探索问题原因是一种探索问题原因的方法对一个问题连续发问的方法对一个问题连续发问5次，每次，每一个一个“原因原因”都会紧跟着另外一个都会紧跟着另外一个“为什么？为什么？”直到问题的根源被确定下直到问题的根源被确定下来 5W 5W 分析法是精益管理中分析复杂分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得以的信心，从而达成共识，使问题得以最终解决的管理工具最终解决的管理工具“5 5个个WhyWhy分析分析”由来由来 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法问法，最初由丰田公司提出并在丰，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田田公司广泛采用，因此也被称为丰田5 5问法 5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问到问题至少要问5 5个为什么。

个为什么        大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问他反复地就一个问题，问问他反复地就一个问题，问“为什么为什么”，直到回答，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是这就是后来著名的后来著名的“五个为什么五个为什么”  5 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的开主观或自负的假设假设和和逻辑陷阱逻辑陷阱，从结果着手，沿着，从结果着手，沿着因果关系因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因至找出原有问题的根本原因. .“5 5个个WhyWhy分析分析”也是中国人的智慧也是中国人的智慧•我们中国古代以来就有我们中国古代以来就有“打破沙锅打破沙锅问到底问到底”的习惯；的习惯；“打破沙锅问到打破沙锅问到底底”是一句俗语，形象表达了锲而是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。

常挂在嘴边的一句口头禅 •到了日本人手里就整出一个到了日本人手里就整出一个5why出来了出来了真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后五个为什么 问五次为什么5现在现在看得到、可感觉、看得到、可感觉、 可测量可测量问题问题紧急处理紧急处理一次因一次因( (近因近因) )治标对策治标对策( (暂时暂时) )n n 次因次因( (远因远因) )治本对策治本对策( (永久永久) )真因真因真因真因真因真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去过去現象現象二、5W问题分析法解决方式 治标不治本是大多数企业碰到问题以后的典型反应初步调查结果初步调查结果过载保险丝烧断更换保险丝，启动机器典型的反应典型的反应治疗症状的典型原因治疗症状的典型原因情况情况机器已经停止工作高层管理人员没有树立一致的榜样短期着重于维持生产不一致的业绩管理文化和纪律差距文化问题 – “灭火能手”赢得“英雄”称号，一再被要求灭火而非找到火灾的根源示例资料来源：麦肯锡只是治标将使问题变得更糟问题很快会再次出现，因为根本原因没有得到解决经理和工人将他们的大部分时间用于灭火，而不是进行业绩对话和依据根本原因解决问题长此以往，不断灭火导致生产率低，业绩差不断灭火导致员工士气低，因为员工失去信心治标不治本的严重影响资料来源：麦肯锡表面问题表面问题潜在潜在原因原因问题的冰山性问题的冰山性现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因( (中间原因中间原因) )根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY掌握情况况5W2H5W2H5M1E5M1E原因所在Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? Why? 5 5纠正措施吸取教训原因调查 5Why5Why1How to fix1How to fix问题点纠正 5W2H5W2H预防措施 Errorproof FMEAErrorproof FMEA 根本原因原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清二、5W问题分析法解决方式    7.how much       多少？       为什么？        还能降低吗2•5M1E指的是： •在制造过程中，产品的质量受到Man（人）、Machine（机）、Material（料）、Methods（法）、环（Environment）、测（Measurement）6个方面因素的影响，简称为“5M1E”。

问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清问题点澄清原因所在原因所在原因点原因点Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5根本原因根本原因纠正措施纠正措施吸取教训吸取教训原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清问题点澄清原因所在原因所在原因点原因点Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5根本原因根本原因纠正措施纠正措施吸取教训吸取教训原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清问题点澄清原因所在原因所在原因点原因点Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5根本原因根本原因纠正措施纠正措施吸取教训吸取教训原因点原因点原因点原因点掌握情况掌握情况 原因调查原因调查 问题点纠正问题点纠正 预防措施预防措施 系统解决问题5WHY5WHY为什么会发生（失效链（失效链/ /技术层面）技术层面）为什么体系允许( (过程过程/ /流程流程/ /职责职责/ /资源资源) )为什么会流出（检验（检验/ /试验试验/ /探测）探测）二、5W问题分析法解决方式 角度角度————人、机、料人、机、料为什么该特定问题会发生？为什么该特定问题会发生？ 角度角度————环境环境为什么管理体系会允许该问题发生？为什么管理体系会允许该问题发生？角度角度————方法方法为什么该问题没有被检测到？为什么该问题没有被检测到？通俗的表述：通俗的表述：二、5W问题分析法解决方式 不正常现象1Why?原因原因/ /影响关系影响关系直接原因 原因原因/ /影响关系影响关系原因 原因原因/ /影响关系影响关系原因 原因原因/ /影响关系影响关系原因 2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因 问题原原因因调调查查- -建建立立根根因因关关系系链链二、5W问题分析法解决方式 >>>>>>>>>>>>提取问题提取问题提取问题提取问题>>>>>>澄清问题澄清问题>>>>>>分析问题分析问题>>>>>>查找原因要点查找原因要点>>>>>>把握问题趋势把握问题趋势>>>>>>识别识别/ /确认直接原因确认直接原因>>>>>>问问5 5个为什么以识别根本原因个为什么以识别根本原因>>>>>>问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现>>>>>>问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生>>>>>>实施纠正措施；至少，实施临时措施实施纠正措施；至少，实施临时措施>>>>>>杜绝根本原因杜绝根本原因>>>>>>吸取接受教训吸取接受教训问题解决方法的基本步骤问题解决方法的基本步骤5Why5Why分析分析的的基基本本步驟步驟把握现状(5W2H)原因调查改善对策再发防止1.识别问题2.澄清问题3.分解问題4.查找原因采取明确的改善措施来解決问题。

至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益实施改善措施来处理根本原因以防止再发生跟踪并确认改善措施的结果運用5Why調查识別根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许发生Histograms直方图Scatter Diagrams散布图Control Chart管制图Cause & Effect鱼骨图Flow Chart(流程图)SOP,规范,規格 Check Sheet 5Why 评估表5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤•　　步骤步骤1: 1: 识别问题识别问题•　　在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实•　　问：我知道什么?•　　步骤步骤 2: 2: 澄清问题澄清问题•　　方法中接下来的步骤是澄清问题为得到更清楚的理解，问：•　　♦ 实际发生了什么？•　　♦ 应该发生什么？•　　步骤步骤 3: 3: 分解问题分解问题•　　在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素•　　♦ 关于这个问题我还知道什么？•　　♦ 还有其他子问题吗？第一部分：把握現状(5W2H)•　步骤步骤 4: 4: 查找原因要点查找原因要点 (PoC) (PoC)•　　现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。

你需要追溯来了解第一手的原因要点问：•　　♦ 我需要去哪里？•　　♦ 我需要看什么？•　　♦ 谁可能掌握有关问题的信息？•　　步骤步骤5: 5: 把握问题的倾向把握问题的倾向•　　要把握问题的倾向，问：为什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何时（When）；何地（Where）；如何（How ）；多少（How much)•　　这也就是掌握情况的5w2h•　　在问为什么之前，问这些问题是很重要的 •步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因•如果原因是可见的，验证它如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因依据事实确认直接原因问：•♦ 这个问题为什么发生？　•♦ 我能看见问题的直接原因吗？•♦ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？•♦ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？•♦ 我怎么确认直接原因？第二部分：原因调查•步骤步骤 7: 7: 使用使用““5 5个为什么个为什么””调查方法来建立一调查方法来建立一个通向根本原因的原因个通向根本原因的原因/ /效果关系链效果关系链•　　问：•　　♦ 处理直接原因会防止再发生吗？•　　♦ 如果不能，我能发现下一级原因吗？•　　♦ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？•　　♦ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？•　　♦ 处理这一级原因会防止再发生吗？•　　如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。

•在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：•　　♦ 我已经找到问题的根本原因了吗？•　　♦ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？•　　♦ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？•　　♦ 这个链通过了“因此”检验了吗？•　　♦ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？•　　确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些问题•　　♦ 为什么我们有了这个问题？•　　♦ 为什么问题会到达顾客处？•　　♦ 为什么我们的系统允许问题发生？•步骤步骤 8: 采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题•　　使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉•问：•　　♦ 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？•实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生•问：•　　♦ 纠正措施会防止问题发生吗？•跟踪并核实结果•问：•　　♦ 解决方案有效吗？•　　♦ 我如何确认？•　　为什么一为什么分析法检查清单•　　为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单第三部分：改善对策29第四部分：再发防止u实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问：实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问：• 纠正措施会防止问题发生吗？纠正措施会防止问题发生吗？u跟踪并核实结果，问：跟踪并核实结果，问：• 解决方案有效吗？解决方案有效吗？ • 我如何确认？我如何确认？ • 使用使用5Why分析法检查清单。

分析法检查清单步骤步骤9 9：实施改善措施来处理根本原因以防止：实施改善措施来处理根本原因以防止再发生；跟踪并确认改善措施的结果再发生；跟踪并确认改善措施的结果5Why应用指导原则：应用指导原则：•总的指导方针–要天真一些；–要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；–不要认为答案是显而易见的；–如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析；•原因能够被“因为我们能行”所代替吗？•   （当决定纠正措施时这个很有用）•原因容易被理解吗？•在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉）•愚公移山的精神深挖“冰山”）三、5W问题分析法应用方法 5WHY5WHY应用应用步骤：步骤：•4个步骤:•1.说明问题并描述相关信息•2.问“为什么”直到找出根本原因•3.制定对策并执行•4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结三、5W问题分析法应用方法 千万别忽视第一步千万别忽视第一步•要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员如果不想这样千万别忘记第一步三、5W问题分析法应用方法 注意原因的细分：注意原因的细分：•若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。

问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因三、5W问题分析法应用方法 35 溶出蒸汽单耗高的“5个为什么”分析溶溶出出蒸蒸汽汽单单耗耗高高管束结疤严重传热效率低▪制定完善相关制度并严格执行▪增加相应的清理费用▪明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心▪与维管一起，建立设备维护制度体系▪明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心▪增加相应的生产维护费用▪制定完善备件使用相关制度并严格执行第第1个为什么个为什么第第2个为什么个为什么第第3个为什么个为什么第第4个为什么个为什么第第5个为什么个为什么问题问题改进杠杆改进杠杆/构思构思压煮器搅拌停用台数多热电来的蒸汽温度低压煮器未满罐操作搅拌注油系统故障率高未严格执行工艺制度未及时进行排气操作清理队伍力量弱搅拌注油系统不能满足现有生产员工未严格执行工艺制度员工的积极性和责任心不强热损失大清理专项资金不足系统的保温设施不完善系统的跑冒滴漏造成浪费无效加热造成蒸汽浪费保温设施损坏后修复不及时阀门等管件未采取保温措施点巡检不到位、不及时不影响机组安全运行的漏电处理滞后、不及时或停机后再处理备品备件质量有缺陷施工安装质量有缺陷机组临停期间保温保压和启动时的蒸汽消耗没有相关的维护制度没有相关工艺要求员工的积极性和责任心不强管理者欠缺节能意识车间对备件质量反馈未见效车间对施工队伍的约束不力溶出自身及其他工序的工艺和设备问题造成临时停车生产维护费用不足没有相关制度或制度执行不到位没有相关制度或制度执行不到位清理质量差车间对外委单位的约束不力没有相关制度或制度执行不到位▪对现有压煮器搅拌注油系统进行改造▪严格执行相关工艺制度▪建立相关工艺要求▪单点培训，提高管理者节能意识▪制定完善检修施工相关制度并严格执行▪通过运营转型优化生产组织，减少临停次数和时间为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Root case 真因引起3W为什么mc？4W为什么md？me引起5W为什么me？1W1W不正常现象不正常现象a a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc引起od引起Root case 真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Root case 真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？se引起5W为什么se？M: 如何发生？O:为何流出？S:为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措施：S真因3纠正措施：三、5W问题分析法应用方法 鱼骨图分析法•1. 1953年日本管理大师石川馨先生总结的一种极方便又有效的原因分析法，叫“鱼骨图”又叫“石川图”。

•2.鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可称为“因果图因果图”鱼骨图广泛应用于质量管理 •3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法•4.鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车•鱼骨图使用步骤鱼骨图使用步骤 •★查找要解决的问题； •★把问题写在鱼骨的头上； •★召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； •★把相同的问题分组，在鱼骨上标出； •★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； •★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ •★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； •★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法 鱼骨图分析法鱼骨图分析法案例分析江苏昆山工厂爆炸事件江苏昆山工厂爆炸事件分析事例               1、把握现状、现物、现场       江苏昆山工厂爆炸事件概况江苏昆山工厂爆炸事件概况•时间：8月2日7时37分许•地点：江苏中荣金属制品有限公司•事件：汽车轮毂拋光车间在生产过程中发生爆炸•伤亡：已致75人死亡180多人受伤•原因：初步查明,爆炸系因粉尘遇到明火引发的安全事故。

据了解,昆山中荣为美国通用汽车指定供应商,爆炸公司直线距离600米外有一加油站                  2、原因分析与措施从人机料角度：为什么现状会发生次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1为什么爆炸会发生为什么爆炸会发生因有明火电火花因有明火电火花加防护罩隔离加防护罩隔离2为什么有电火花就爆为什么有电火花就爆炸炸因有粉尘、氧气且浓因有粉尘、氧气且浓度达一定值度达一定值清洁粉尘、通风清洁粉尘、通风3为什么有大量粉尘为什么有大量粉尘因车间工位多、且无因车间工位多、且无清洁清洁增加除尘装置增加除尘装置4问什么工位多问什么工位多车间上下层布置、工车间上下层布置、工艺布置密度大艺布置密度大工艺改造工艺改造5                  2、原因分析与措施从方法角度：为什么该问题没有被检测到？为什么该问题没有被检测到？次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1为什么爆炸会发生为什么爆炸会发生因有明火电火花因有明火电火花加防护罩隔离加防护罩隔离2为什么没有检测到电为什么没有检测到电火花会出现火花会出现因点检不到位因点检不到位加强点检加强点检3为什么点检不到位为什么点检不到位因点检方法落后、无因点检方法落后、无法预测法预测增强技术措施增强技术措施4为什么点检方法落后为什么点检方法落后因重生产轻点检，人因重生产轻点检，人员培训不够员培训不够加强人员培训掌握点检新加强人员培训掌握点检新技术技术5                  2、原因分析与措施从环境角度：为什么管理体系会允许该问题发生？为什么管理体系会允许该问题发生？次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1为什么爆炸会发生为什么爆炸会发生因有明火电火花因有明火电火花加防护罩隔离加防护罩隔离2为什么允许电火花会为什么允许电火花会出现出现因公司安全制度不健因公司安全制度不健全全加强制度建设加强制度建设3为什么安全制度不健为什么安全制度不健全全因公司劳动保护法意因公司劳动保护法意识淡薄识淡薄增强公司法人法律意识培增强公司法人法律意识培训训4为什么公司劳动保护为什么公司劳动保护法意识淡薄法意识淡薄因监管、监察力度不因监管、监察力度不够够加强监察力度、增加违法加强监察力度、增加违法成本。

成本53、纠正预防：纠正根本原因预防再发生工艺改造：厂房设计、工艺布置优化符合安全标准，单层布置工艺改造：厂房设计、工艺布置优化符合安全标准，单层布置加强人员培训掌握点检新技术，完善点检制度及时点检出故障设备加强人员培训掌握点检新技术，完善点检制度及时点检出故障设备加强监察力度、增加违法成本，消除企业的侥幸心理，遵法守加强监察力度、增加违法成本，消除企业的侥幸心理，遵法守法验证有效性，标准化验证有效性，标准化•国家安监总局局长杨栋梁任组长、国务院有关部门和江苏省政府负责人参加的事故调查组•杨栋梁表示，根据事故暴露出来的问题和初步掌握的情况，涉事企业问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源发生爆炸，是一起重大责任事故事故的责任主体是中荣金属制品公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力安监总局局长杨栋梁在调查组全体会议上发问，“安监、劳动、卫生、商务等相关部门，为什么没有发现问题？”•　　引发事故的　　引发事故的5大原因大原因•一企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够•二生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位。

•三除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足•四车间内所有电器设备没有按防爆要求配置•五安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业47 工工厂厂爆爆炸炸事事件件第第1个为什么个为什么第第2个为什么个为什么第第3个为什么个为什么第第4个为什么个为什么第第5个为什么个为什么问题问题改进杠杆改进杠杆/构思构思工艺改造工艺改造加强人员培训掌握加强人员培训掌握点检新技术点检新技术  加强监察力度、加强监察力度、增加违法成本增加违法成本有明火有明火电火花电火花安全制度安全制度不健全不健全车间工车间工位多、位多、且无清且无清洁洁车间上下车间上下层布置、层布置、工艺布置工艺布置密度大密度大点检不点检不到位到位有粉尘、氧有粉尘、氧气且浓度达气且浓度达一定值一定值点检方点检方法落后、法落后、无法预无法预测测公司劳公司劳动保护动保护法意识法意识淡薄淡薄重生产轻重生产轻点检，人点检，人员培训不员培训不够够监管、监监管、监察力度不察力度不够够“5Why分析分析”研讨表研讨表次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策根本对策源流对策源流对策 四、5W问题分析法案例解析 一个使用一个使用5 why 的有意思的故事的有意思的故事为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家•why1为什么丢失一个国家－－为什么丢失一个国家－－因为打败了一场战争因为打败了一场战争•why2为什么打败这场战争－－为什么打败这场战争－－因为比敌人少了一位士因为比敌人少了一位士兵兵•why3为什么少了一位士兵－－为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没有马骑因为这位士兵没有马骑无法参战无法参战•why4为什么没马无法参战－－为什么没马无法参战－－因为这位士兵的马的马因为这位士兵的马的马掌掉了掌掉了•why5为什么马掌会掉－－为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的时候少因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然后马掌脱落了钉了一根，然后马掌脱落了•why6为什么少钉一根钉子为什么少钉一根钉子..... •因果逻辑错误因果逻辑错误一个错误使用一个错误使用5why的案例：的案例：一个人摔了一跤一个人摔了一跤•5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。

就可能会走上死胡同例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？                            --- 因为地面滑2、为什么地面滑？                                 ---因为地面有水3、为什么有水？                                   --- 因为喝水水洒了4、为什么水洒了？                                        -- 因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？                                            --因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？                                                --因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？                                                   --因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？•如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。

析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案上述分析错在何处？上述分析错在何处？•找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）1.为什么滑倒了为什么滑倒了                             因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水                               仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？....      思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因些不可控的原因•1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除时，可以采取纠正措施了，将水清除2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔大意摔跤跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。

只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误的回答存在逻辑错误   A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？   B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？从车间扫油看（从车间扫油看（5why分析）分析） 真实案例真实案例 •   现象：车间每天都有扫不完的油现象：车间每天都有扫不完的油•Why1 为什么车间每天都有扫不完的油为什么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油因为油抽在抽油过程中漏油•Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油为什么油抽在抽油过程中漏油—因为油抽新买来就是漏的因为油抽新买来就是漏的•Why3 为什么油抽新买来就为什么油抽新买来就• 是漏的是漏的—因为油抽质量不过关因为油抽质量不过关•Why4 为什么买质量不过关的油抽为什么买质量不过关的油抽—因因为油抽价格低为油抽价格低•Why5 为什么买价格低的油抽为什么买价格低的油抽—因为要因为要控制成本控制成本•Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本到底如何才能有效控制成本—因为采因为采购坚持的是价低采购购坚持的是价低采购•至此即可采取改善采购规则解决了。

至此即可采取改善采购规则解决了车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油•Why7 为什么要坚持价低采购为什么要坚持价低采购—因为相因为相同型号的产品，价格高了不好报销，同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问有没完没了的调查及追问•Why8 为什么是相同型号？为什么不好为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问报销及有没完没了的调查及追问—因因为为ERP混乱，油抽只有一个型号；因混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘为最后审核采购报销的是老板娘•Why9 为什么最后审核采购报销的是老为什么最后审核采购报销的是老板娘板娘—因为是典型的家族企业因为是典型的家族企业车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油•Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况漏油的情况—因为反馈给采购后并没有接因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈有再反馈•Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以为什么质检部反馈的建议采购可以不接受不接受—因为在采购部前，质检部有弱势因为在采购部前，质检部有弱势的一面的一面•Why12 为什么质检部有弱势的一面为什么质检部有弱势的一面—因为因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理在事后处理车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油•Why13 为什么存在漏检为什么存在漏检—因为供应商质量不稳定，经因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误•Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定商质量不稳定—按照公司的人员定岗，质检部人员远远按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；达不到全检，只能抽检；因为供应商缺乏考核，都是关因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念系户，没有专门供应商管理这一概念•Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管理方法，没有因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误图纸有错误车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油•Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改技术图纸的更改—因为没有人制定制度，也没有人执行因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度监督制度•Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度度—因为技术部负责人经常变换因为技术部负责人经常变换•Why18 为什么技术部负责人经常变换为什么技术部负责人经常变换—因为企业留不因为企业留不住人才住人才•Why19 企业为什么留不住人才企业为什么留不住人才—因为企业没有很好的因为企业没有很好的管理管理者管理管理者•Why20 为什么没有管理好管理者为什么没有管理好管理者—授钱（位）而没授授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政权，家族成员位居要职，各自为政•周而复始都在找借口周而复始都在找借口车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油““5Why5Why””原原因因追究例子追究例子-1 -1好的好的分析分析WhyWhy螺栓螺栓松了松了螺栓螺栓的的直径直径变变更更M8->M12M8->M12WhyWhyWhyWhy螺栓螺栓的的直直径径太太小小螺栓螺栓松了松了系紧系紧扭扭力太少力太少加強加強系紧系紧螺栓螺栓对策对策不好的不好的 分析分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了设备盖设备盖子子落掉了落掉了× ×沒沒有有清扫清扫現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒沒有有清清扫扫对策对策加強清掃加強清掃制制制制定定定定清扫规划清扫规划清扫规划清扫规划设备构造改设备构造改设备构造改设备构造改变变变变不不容易清扫容易清扫不不容易摘容易摘下下机机器外器外壳壳沒沒有有清扫规划清扫规划不好的不好的不好的不好的例子例子例子例子好的好的好的好的例子例子例子例子““5Why5Why””原原因因追究例子追究例子-2 -2× ×Why3Why3訂單增加訂單增加現象現象Clean RoomClean Room（无尘室）（无尘室）內內的的灰尘灰尘量量規規定以定以上上Why1Why1发发生生灰尘灰尘原原因是因是设备设备來來的的设备设备的的稼動稼動很很多多Why2Why2工作工作量量很很多多这样这样原原因的因的話話，，公司公司的的经营经营就不要就不要进行了进行了““5Why5Why””原原因因追究例子追究例子-3 -3× ×× ×× ×““5Why5Why””原原因因追究例子追究例子-4 -4現象現象 小小朋友朋友在在 商场商场 受受伤伤Why2Why2迷迷糊糊迷迷糊糊地地Why1Why1撞到商场固定撞到商场固定玻璃门玻璃门 受受伤伤沒沒有有注意注意到到前面前面對對策策注意前面注意前面不不再再迷迷糊糊迷迷糊糊1. 1.设置设置保护保护栏杆栏杆2. 2.貼警示語貼警示語 或標示或標示商场固定玻璃商场固定玻璃门没有门没有保护处理保护处理× ×× ×× ×机器不能运转了机器不能运转了几个著名的案例几个著名的案例案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）（丰田公司的大野奈一）问为什么，直到你弄清问题的真相问为什么，直到你弄清问题的真相1. 为什么为什么机器停了？过载保险丝烧断2. 为什么为什么过载保险丝烧断？轴上没有足够的油3. 为什么为什么油不够？因为轴磨损，油泵没有泵出足够的油没有进行预防性保养或每周清洗5. 为什么为什么滤网堵塞？因为油滤网被金属屑堵塞4. 为什么为什么油泵不能正常工作？▪短期内解决根本原因可能需要更多的时间，但这个投资会短期内解决根本原因可能需要更多的时间，但这个投资会很快得到回报，因为问题不会复发很快得到回报，因为问题不会复发▪形成依据根本原因解决问题这样的文化会带来更高的全局形成依据根本原因解决问题这样的文化会带来更高的全局设备效率、更高的生产率，以及充满活力的劳动力设备效率、更高的生产率，以及充满活力的劳动力示例资料来源：麦肯锡         美美国国华华盛盛顿顿广广场场的的杰杰弗弗逊逊纪纪念念馆馆大大厦厦年年久久失失修修，，表表面面斑斑驳驳陈陈旧旧，，政政府府非非常常担担心心，，派派专专家家调调查查原原因。

因案例案例2  为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀1）为什么大厦表面班驳陈旧？）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专专家家发发现现，，冲冲洗洗墙墙壁壁所所用用的的清清洁洁剂剂对对建建筑筑物物有有腐腐蚀蚀作作用用，，该该大大厦厦墙墙壁壁每每年年被被冲冲洗洗的的次次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重2.）为什么经常清洗呢？）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏因为大厦被大量的燕粪弄得很脏3.）为什么会有那么多的燕粪呢？）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，因为燕子喜欢聚集到这里，案例案例2  为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因因为为尘尘埃埃在在从从窗窗外外射射进进来来的的强强光光作作用用下下，，形形成成了了刺刺激激飞飞虫生长的温床。

虫生长的温床解决问题的结论是：拉上窗帘解决问题的结论是：拉上窗帘杰弗逊大厦至今完好无损杰弗逊大厦至今完好无损案例案例2  为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀杰斐逊纪念堂试试思思考考：：除除了了拉拉上上窗窗帘帘，，还还有有没没有有其其它它的解决办法呢：的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫）杀死房间内的昆虫案例案例2  为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀案例案例3:阿波罗阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸号服务舱的氧气罐发生的爆炸•阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球 5个为什么分析个为什么分析 阿波罗阿波罗13氧气舱爆炸氧气舱爆炸      氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸1.为什么为什么爆炸会发生？爆炸会发生？1970年4月13日电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气气2.为什么会被电线弄成拱形为什么会被电线弄成拱形?导线中心被引爆3.为什么中心被引爆为什么中心被引爆?绝缘被烧坏4.为什么绝缘被烧坏为什么绝缘被烧坏?在前导系统测试过程中氧气舱过热5.为什么氧气舱过热为什么氧气舱过热?氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉7.为什么加热器没有被关掉为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。

8.为什么开关会失效为什么开关会失效?在测试中它超过了额定电压工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效9.为什么加热器首先被启动？为什么加热器首先被启动？当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气)10.为什么舱内没有完全被清空为什么舱内没有完全被清空?在前导系统测试中插口管被震松了在前导系统测试中插口管被震松了6.为什么加热器没有被关掉为什么加热器没有被关掉?至此找解决之道并继续找系统流出原因•满足顾客的需求满足顾客的需求–找出问题发生的根源，彻底解决之找出问题发生的根源，彻底解决之–对缺乏的能力作出说明以便发现问题对缺乏的能力作出说明以便发现问题–重视潜在的系统性问题重视潜在的系统性问题•格式容易被所有人理解格式容易被所有人理解–为什么为什么-为什么图表会把因果路径简单地为什么图表会把因果路径简单地呈现出来呈现出来–因果会被概括成摘要而不需要技术细节因果会被概括成摘要而不需要技术细节•提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法5 5个个为什么的什么的优点点（（1）避免不符合逻辑的推论，避免找借口）避免不符合逻辑的推论，避免找借口 5why5why的分析不是随意进行的，必须是的分析不是随意进行的，必须是朝解朝解决问题的方向进行分析决问题的方向进行分析。

找原因要找可控的原找原因要找可控的原因因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）千万不能去找不可控的（比如顾客的原因）千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么用类似借口的内容回答所提出的为什么2 2、、5W5W的要点的要点推论要理性、客观，千万要避免借口类答案推论要理性、客观，千万要避免借口类答案推论要理性、客观，千万要避免借口类答案推论要理性、客观，千万要避免借口类答案作业方法没有明确作业方法没有明确很少进行该作业很少进行该作业WHYWHY？？要做的事情太多了要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了铅笔芯断了用的是用的是2B2B的铅笔的铅笔没有修理设备没有修理设备设备全负荷运作设备全负荷运作生产量多生产量多接了很多定单接了很多定单公司要赚钱公司要赚钱（（1）避免不符合逻辑的推论，避免找借口）避免不符合逻辑的推论，避免找借口•牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策.•为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等.担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情（（2）避免对原因的追求牵涉到了人的心理）避免对原因的追求牵涉到了人的心理○○○○问题发生了问题发生了为什么为什么? ?○○○○部品部品○○○○了了试制阶段的研讨不充分试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够开发阶段人员不够为什么为什么? ?为什么为什么? ?○○○○部门没有预算部门没有预算社长小气社长小气! !为什么为什么? ?为什么为什么? ?（（3）避免围绕问题本身，避免责任推卸）避免围绕问题本身，避免责任推卸4、注意层和层间的相关性•每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。

观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步5、现象只记录事实•就“刚才还在使用的，现在找不到了”的事件描述其现象．随手放在某个地方随手放在某个地方掉落在某个地方掉落在某个地方没有在一直放置的口袋中没有在一直放置的口袋中确认在现象栏中都是事实，而非推论．确认在现象栏中都是事实，而非推论．确认在现象栏中都是事实，而非推论．确认在现象栏中都是事实，而非推论．806、分析要充分、分析要充分 分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是应对（异常处置），而非对策施、对策，通常只能是应对（异常处置），而非对策（防止再次发生）防止再次发生）817、对分析的结果进行确认、对分析的结果进行确认澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰……2米高的篱笆墙米高的篱笆墙2.5米高的篱笆墙米高的篱笆墙8210米高的篱笆墙米高的篱笆墙83““三现原则三现原则””，现场确认分析改善的结果。

现场确认分析改善的结果现场现场现物现物现实现实亲自到现场亲自到现场亲自看实物、亲自看实物、接触实物接触实物亲自去了解现实情亲自去了解现实情况，分析原因况，分析原因案例分析案例分析“5Why分析分析”研讨表研讨表次次数数为什么为什么原因原因即时的解决即时的解决方案方案12345根本对策根本对策源流对策源流对策案例一：部品发生故障案例一：部品发生故障次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345强化销售的强化销售的物品管理能力物品管理能力部品发生故障部品发生故障材料不好材料不好更换材料更换材料为什么材料不好？为什么材料不好？供应商提供的材料供应商提供的材料有问题有问题强化受入检查强化受入检查为什么供应商提供的材为什么供应商提供的材料有问题料有问题生产方法不好生产方法不好强化现场指导强化现场指导为什么要使用该供应商为什么要使用该供应商应对紧急纳期变更应对紧急纳期变更为什么会发生纳期变更为什么会发生纳期变更销售经常发生纳期变更销售经常发生纳期变更案例二、某员工经常请假案例二、某员工经常请假次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1 1为什么经常请假为什么经常请假因为总是身体不因为总是身体不适适注意保养注意保养注意健康管理注意健康管理2 2为什么身体不适经常发生为什么身体不适经常发生经常熬夜经常熬夜不要熬夜，有充不要熬夜，有充分的睡眠时间分的睡眠时间3 3为什么要经常熬夜为什么要经常熬夜回家后还要做网回家后还要做网上生意上生意到深夜到深夜辞掉网上贩卖工辞掉网上贩卖工作作4 4为什么还要网上贩卖到深为什么还要网上贩卖到深夜夜想多赚一点钱想多赚一点钱让生活品质、环让生活品质、环境与现在的工资境与现在的工资相匹配相匹配5 5为什么还要多赚一些外快为什么还要多赚一些外快父母住院，需要父母住院，需要高级的治疗费用高级的治疗费用  让父母早日恢复健康，让父母早日恢复健康，尽早出院尽早出院案例三、工作中出现问题案例三、工作中出现问题次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1 1工作中出现问题工作中出现问题A A在工作中出现了失误在工作中出现了失误对对A A进行警告，不要进行警告，不要再次出错再次出错2 2为什么为什么A A出现失误出现失误 A A在工作使用的操作指导书在工作使用的操作指导书里有缺陷里有缺陷对操作指导书进行对操作指导书进行改订改订补充补充3 3为什么操作指导为什么操作指导书书有缺陷有缺陷（（B B从前也经过一样的错误）从前也经过一样的错误）B B在出错后没有将操在出错后没有将操作指导书进行完善作指导书进行完善操作指导书有缺陷操作指导书有缺陷时都时都要进行修改要进行修改4 4为什么至今没能为什么至今没能对操作指导书进对操作指导书进行完善行完善发现缺陷时没有立即纠正。

发现缺陷时没有立即纠正  发现缺陷时，要发现缺陷时，要第一时间对应第一时间对应5 5为什么没能及时为什么没能及时对应对应操作流程里没有灵活对应的操作流程里没有灵活对应的规定  个别对应紧急对应永久对策永久对策标准化标准化水平展开水平展开在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改案例四、换鞋区臭味对策案例四、换鞋区臭味对策次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1 1换鞋区臭气醺天换鞋区臭气醺天鞋子太臭鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，柜中，把臭气排走把臭气排走2 2为什么鞋子臭为什么鞋子臭因为袜子和脚臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3 3Ø为什么袜子和脚臭为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗袜不吸汗员工每天不洗脚员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚教育员工每天洗脚4 4为什么员工穿丝袜为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗为什么员工每天不洗 脚脚没有理解棉袜的好处没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯培养员工良好的个人习惯5 5为什么员工没有理解为什么员工没有理解 棉袜的好处棉袜的好处为什么员工在公司里为什么员工在公司里 没有养成良好的卫没有养成良好的卫生生 习惯习惯没有实践过，无切身体没有实践过，无切身体 验，棉袜比丝袜贵验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监公司没有强有力的机制监 督指导员工督指导员工  Ø新入员工发6双棉袜，收取半价Ø每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色Ø每天洗脚换袜子，宿监监督员工Ø周日全体员工将工鞋带回家清洗案例五、公园里的一张长凳上面全是鸟粪案例五、公园里的一张长凳上面全是鸟粪次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1 1长凳上有较多鸟粪长凳上有较多鸟粪1 1、找人清洁鸟粪、找人清洁鸟粪2 2为什么这个长凳上有较为什么这个长凳上有较多鸟粪？多鸟粪？因为长凳旁边有树，鸟落因为长凳旁边有树，鸟落在树上，所以会产生鸟粪。

在树上，所以会产生鸟粪2 2、把树砍掉；、把树砍掉；3 3找人赶鸟找人赶鸟3 3Ø别的长凳旁边也有树，别的长凳旁边也有树，为什么鸟总落在这颗树为什么鸟总落在这颗树上，而不落在别的树上上，而不落在别的树上呢呢? ?因为这颗树上的有很多虫因为这颗树上的有很多虫子，别的树上虫子很少！子，别的树上虫子很少！4 4、喷洒杀虫剂喷洒杀虫剂4 4为什么这颗树上的虫为什么这颗树上的虫子多，别的树上的虫子子多，别的树上的虫子少呢？少呢？因为这颗树旁有个路因为这颗树旁有个路灯晚上会吸来很多虫灯晚上会吸来很多虫子 5 5、移开路灯（椅子）移开路灯（椅子）5 5作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？答案很明显：第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因，所采答案很明显：第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因，所采取的方案不能持久地解决问题，而第五种方案找到了问题的根本原因，取的方案不能持久地解决问题，而第五种方案找到了问题的根本原因，能够使问题得到长期解决能够使问题得到长期解决例题：例题：为什么为什么 我总我总是在补网是在补网? ?问题问题: :某蜘蛛近期变得异常忙碌某蜘蛛近期变得异常忙碌, ,老是在不停的补网老是在不停的补网. .网破的直接原因网破的直接原因- -被风吹过被风吹过, ,被小鸟撞破被小鸟撞破. .其他线索其他线索- -前一阵来过一阵强台风前一阵来过一阵强台风, ,蜘蛛蜘蛛所居住的破庙有部分屋顶倒塌了所居住的破庙有部分屋顶倒塌了. .好的例子重复不断的在补网重复不断的在补网 被风吹破、被小鸟弄破被风吹破、被小鸟弄破 该庙年久失修该庙年久失修 网不断在破网不断在破 屋顶塌掉了屋顶塌掉了没有遮挡的屋檐没有遮挡的屋檐安家的时候没有考虑到该风险安家的时候没有考虑到该风险 重复不断的在补网重复不断的在补网 网不断在破网不断在破 安家的时候没有考虑到该风险安家的时候没有考虑到该风险被小鸟撞破被小鸟撞破小鸟的必经之地小鸟的必经之地不好的例子重复不断的在补网重复不断的在补网 被风吹破被风吹破 网不断在破网不断在破 老天爷的错老天爷的错课程回顾：二、5W问题分析法解决方式 三、5W问题分析法应用方法  四、5W问题分析法案例解析  一、5W问题分析法简介结束语结束语打破沙锅问到底打破沙锅问到底锲而不舍追根因锲而不舍追根因。