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临床诊断•有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过阳性史超过6个月，现个月，现HBsAg和（或）和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊仍为阳性者，可诊断为慢性断为慢性HBV感染感染•根据根据HBV感染者的血清学，病毒学，生化学试感染者的血清学，病毒学，生化学试验及其他临床和辅助检查结果，慢性验及其他临床和辅助检查结果，慢性HBV感染感染分为：分为：Ø慢性乙型肝炎（慢性乙型肝炎（HBeAg阳性及阳性及HBeAg阴性）阴性）Ø乙型肝炎肝硬化（代偿期及失代偿期肝硬化）Ø携带者(慢性HBV携带者及非活动性HBsAg携带者）Ø隐匿性慢性乙型肝炎病理学诊断•慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维、纤维化程度的分期化程度的分期 (S)，可参照，可参照 2001年年《《病毒性肝病毒性肝炎防治方案炎防治方案》》 •慢性乙型肝炎组织炎症坏死的分级国际上常用慢性乙型肝炎组织炎症坏死的分级国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用评分系统，亦可采用Ishak,Scheuer和和Chevallier等评分系统或半定等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效以及评价药物疗效治疗的总体目标•慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少和肝脏失代偿，肝硬化、少和肝脏失代偿，肝硬化、HCC及其并发症的发生，及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

从而改善生活质量和延长存活时间•慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，炎、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗抗病毒治疗的适应证•抗病毒治疗的一般适应证包括抗病毒治疗的一般适应证包括：：ØHBV DNA≥105拷贝拷贝/ml（（HBeAg阴性者为阴性者为≥104拷拷贝贝/ml））ØALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应≤10×ULN，血总胆红素水平应＜，血总胆红素水平应＜2×ULNØ如如ALT＜＜2×ULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示Knodell HAI评评分分≥4分，或分，或≥G2炎症坏死炎症坏死 •对达不到上述治疗标准者，但有以下情形者，也应考对达不到上述治疗标准者，但有以下情形者，也应考虑抗病毒治疗：虑抗病毒治疗：⑴⑴ALT大于正常上限且年龄＞大于正常上限且年龄＞40岁⑵⑵ALT持续正常且年龄＞持续正常且年龄＞40岁，建议肝活检，如炎症岁，建议肝活检，如炎症坏死坏死≥G2,或纤维化或纤维化≥S2,积极给予抗病毒治疗。

积极给予抗病毒治疗⑶⑶动态动态观察发现有疾病进展证据（如脾脏增大），建议肝活观察发现有疾病进展证据（如脾脏增大），建议肝活检，必要时给予抗病毒治疗检，必要时给予抗病毒治疗抗病毒治疗的应答•单项应答单项应答Ø病毒学应答：血清病毒学应答：血清HBV DNA检测不到（检测不到（PCR法）法）或低于检测下限，或较基线下降或低于检测下限，或较基线下降≥2log10Ø血清学应答：指血清血清学应答：指血清HBeAg转阴或转阴或HBeAg血清学血清学转换或转换或HBsAg转阴或转阴或HBsAg血清学转换血清学转换Ø生化学应答：指血清生化学应答：指血清ALT和和AST恢复正常恢复正常Ø组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值度改善达到某一规定值抗病毒治疗的应答（续）•时间顺序应答时间顺序应答Ø初始或早期应答：治疗初始或早期应答：治疗12周时的应答周时的应答Ø治疗结束时应答：治疗结束时应答治疗结束时应答：治疗结束时应答Ø持久应答：治疗结束后随访持久应答：治疗结束后随访6个月或个月或12个月以上，疗效维持不变，个月以上，疗效维持不变，无复发。

无复发Ø维持应答：在抗病毒治疗期间表现为维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到（检测不到（PCR法法)或低于检测下限，或或低于检测下限，或ALT正常Ø反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高有时升高有时也指也指ALT和和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高复常后，在未更改治疗的情况下再度升高Ø复发：达到了治疗结束时应答，但停药后复发：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳重新升高或阳转，有时亦指转，有时亦指ALT和和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的素引起的ALT和和AST升高抗病毒治疗的应答（续）•联合应答Ø完全应答：完全应答：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后疗后ALT恢复正常，恢复正常，HBV DNA检测不出检测不出（（PCR法）和法）和HBeAg血清学转换；血清学转换；HBeAg阴阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，恢复正常，HBV DNA检测不出（检测不出（PCR法）法）Ø部分应答：介于完全应答与无应答之间。

部分应答：介于完全应答与无应答之间Ø无应答：未达到以上应答者无应答：未达到以上应答者抗乙肝病毒药物•干扰素类Ø普通干扰素普通干扰素 Ø聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 •核苷（酸）类似物Ø拉米夫定拉米夫定Ø阿德福韦酯阿德福韦酯Ø替比夫定替比夫定Ø恩替卡韦恩替卡韦Ø替诺福韦酯替诺福韦酯抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类•治疗前应检查治疗前应检查：：Ø生物化学指标，包括生物化学指标，包括ALT、、AST、胆红素、白蛋、胆红素、白蛋白及肾功能白及肾功能Ø血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规Ø病毒学指标，包括病毒学指标，包括HBsAg、、HBeAg、抗、抗-HBe和和HBV DNA的基线状态或水平的基线状态或水平Ø对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压Ø排除自身免疫性疾病排除自身免疫性疾病Ø尿人绒毛膜促性腺激素（尿人绒毛膜促性腺激素（hCG)检测以排除妊娠检测以排除妊娠抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类•治疗过程中应检查：治疗过程中应检查：Ø开始治疗后的第一个月，每开始治疗后的第一个月，每1-2周检查周检查1次血常规，以后次血常规，以后每月检查每月检查1次，直至治疗结束次，直至治疗结束Ø生化指标，包括生化指标，包括ALT、、AST等，治疗开始后每月等，治疗开始后每月1次，次，连续连续3次，以后随病情改善可每次，以后随病情改善可每3个月个月1次次Ø病毒学指标，治疗开始后每病毒学指标，治疗开始后每3个月检测个月检测1次次HBsAg、、HBeAg、抗、抗-HBe和和HBV DNAØ每每3个月检测个月检测1次甲状腺功能，血糖和尿常规等指标次甲状腺功能，血糖和尿常规等指标Ø定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和自杀倾定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

向的患者，应立即停药并密切监护抗病毒治疗的监测和随访：核苷（酸）类似物•治疗前应检查：治疗前应检查：Ø生化学指标包括生化学指标包括ALT、、AST、胆红素、白蛋白等、胆红素、白蛋白等Ø病毒学标志包括病毒学标志包括HBeAg、抗、抗-HBe和和HBV DNA的基线状态或水的基线状态或水平平 Ø根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等Ø有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查•治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性：性：Ø生化学指标治疗开始后每月生化学指标治疗开始后每月1次，连续次，连续3次，以后随病情改善可次，以后随病情改善可每每3个月个月1次次Ø病毒学标志治疗开始后每病毒学标志治疗开始后每3个月检测个月检测1次次HBsAg、、HBeAg、抗、抗-HBe和和HBV DNAØ根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标免疫治疗•免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法治疗方法•对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷受干扰素和核苷 (酸酸) 类似物治疗的患者，有类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽条件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周，每周2次，皮下次，皮下注射，疗程注射，疗程6个月个月 (II-3)抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者•对慢性对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示组织学显示Knodell HAI ≥4，或，或≥G2炎症坏死者，需炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。

如肝炎病变不明显或未做肝组织学进行抗病毒治疗如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗检查者，建议暂不进行治疗•非活动性非活动性HBsAg携带者一般不需治疗，但应每携带者一般不需治疗，但应每6个月个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）•普通普通IFN   5 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为般疗程为6个月个月(I)如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年年或更长应注意剂量及疗程的个体化如治疗或更长应注意剂量及疗程的个体化如治疗6个月无应答者，个月无应答者，可改用其他抗病毒药物可改用其他抗病毒药物•PegIFN  -2a 180  g，每周，每周1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1年年(I) 剂量应根据患者耐受性等因素决定量应根据患者耐受性等因素决定•拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服当达到次口服当达到HBV DNA(PCR法法) 低于检测下限，低于检测下限，ALT复常，复常，HBeAg血清学转换，再巩固至少血清学转换，再巩固至少1年年(经过至少经过至少2次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月个月)仍保持不变者可以停药仍保持不变者可以停药(II)，但延长疗程可以减少复发。

但延长疗程可以减少复发•阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服疗程可参照拉米夫定次口服疗程可参照拉米夫定 (II)•恩替卡韦恩替卡韦 0.5mg ，每日，每日1次口服疗程可参照拉米夫定次口服疗程可参照拉米夫定抗病毒治疗： HBeAg阴性慢性乙肝患者•HBV DNA 定量定量 ≥1 104拷贝拷贝/ml，，ALT水平水平≥2×ULN者，或者，或ALT<2ULN，但肝组织学检查显示，但肝组织学检查显示Knodell HAI ≥4，或，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒炎症坏死者，应进行抗病毒治疗由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检治疗由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到测不到HBV DNA (PCR法法)，，ALT复常复常•此类患者复发率高，疗程宜长最好选用干扰素类此类患者复发率高，疗程宜长最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷或耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗类似物治疗抗病毒治疗： HBeAg阴性慢性乙肝患者（续）•普通普通IFN   5MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下或肌肉内次，皮下或肌肉内注射，疗程至少注射，疗程至少1年年(I)•PegIFN  -2a 180 g，每周，每周1次，皮下注射，疗程至次，皮下注射，疗程至少少1年年 (I)•阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服，次口服， 当达到当达到 HBV DNA(PCR法法) 低于检测下限和低于检测下限和ALT正常时至少巩固正常时至少巩固1年年半（经过至少半（经过至少3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月）仍保持不变可个月）仍保持不变可以考虑停药以考虑停药(II)。

由于停药复发率高，可以延长疗程由于停药复发率高，可以延长疗程•拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服，疗程至少次口服，疗程至少1年治疗终点同阿德福韦酯终点同阿德福韦酯(II)•恩替卡韦恩替卡韦 0.5mg，每日，每日1次口服疗程可参照阿德福韦次口服疗程可参照阿德福韦酯酯抗病毒治疗：代偿期乙肝肝硬化患者•HBeAg阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝拷贝/ml，，HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA ≥103拷贝拷贝/ml，，ALT正常或正常或升高升高•治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生•拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服无固定疗程，需长次口服无固定疗程，需长期应用期应用•阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服无固定疗程，需长次口服无固定疗程，需长期应用期应用•干扰素干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者十分慎重如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)抗病毒治疗：失代偿期乙肝肝硬化患者•治疗指征为治疗指征为HBV DNA阳性，阳性，ALT正常或升高正常或升高•治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。

缓或减少肝移植的需求•干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(II)•对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，应选用乃要发生率低者，在其知情同意的基础上，应选用乃要发生率低的核苷的核苷 (酸酸) 类似物，但不可随意停药一旦发生耐类似物，但不可随意停药一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷的核苷 (酸酸) 类似物类似物(II-2)抗病毒治疗：应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者•对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使阳性者，即使HBV DNA阴性和阴性和ALT正常，也应在治疗前正常，也应在治疗前1周开始服用拉周开始服用拉米夫定或其它核苷米夫定或其它核苷 (酸酸) 类似物•化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情停药化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情停药时间时间 (II-1,II-3)，一般在疗和免疫抑制剂治疗停止后维，一般在疗和免疫抑制剂治疗停止后维持持6个月。

个月抗病毒治疗：儿童患者•12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN  治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过，最大剂量不超过10 MU/m2 在知情同意的基础上，也可按成人在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)妊娠相关情况处理•育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，治疗期间应采取可靠避孕措施•在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠者，若用的是拉米夫定或其它妊娠B类药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续•妊娠中出现乙肝发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗抗炎保肝治疗和抗纤维化治疗•抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗能取代抗病毒治疗•有研究表明，经有研究表明，经IFN 或核苷或核苷 (酸酸) 类似物抗类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。

维化治疗的基础 治疗药物的选择和疗程慢性乙型肝炎代偿性肝病HBeAg阳性HBeAg阴性ALT≥2×ULNHBV DNA≥1×105拷贝/mlALT＜2×ULNALT≥2×ULNHBV DNA≥1×104拷贝/ml普通IFN 或PegIFN -2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦观察，ALT升高或肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗普通IFN 或PegIFN -2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦 失代偿期肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷 (酸) 类似物患者随访•治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测个月检测1次次ALT、、AST、血清胆红素（必要时）、、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和血清学标志和HBV DNA，以后每，以后每3~6个月检测个月检测1次，至少随访次，至少随访12个月随访中如有病情个月随访中如有病情变化，应缩短随访间隔变化，应缩短随访间隔•对于持续对于持续ALT正常且正常且HBV DNA阴性者，建议每阴性者，建议每6个月进行个月进行HBV DNA、、ALT、、AFP和和B超检查。

对于超检查对于ALT正常但正常但HBV DNA阳性者，建议每阳性者，建议每3个月检测个月检测1次次HBV DNA和和ALT，每，每6个月进行个月进行AFP和和B超检查；如有超检查；如有可能，应作肝组织学检查可能，应作肝组织学检查•对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（＞高危患者（＞40岁，岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高增高)，应每，应每3~6个月检测个月检测AFP和腹部和腹部B超超 （必要时作（必要时作CT或或MRI），以早期发现），以早期发现HCC对肝硬化患对肝硬化患者还应每者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况胃底静脉曲张及其进展情况《指南》所依据的证据级别级别 定义I 随机对照试验随机对照试验II-1 非随机对照试验非随机对照试验II-2 队列或病例对照分析研究队列或病例对照分析研究 II-3 多时点病例系列分析，结果明显的非多时点病例系列分析，结果明显的非 对照试验对照试验 III 权威的观点及描述流行病学研究权威的观点及描述流行病学研究谢谢！。