起搏器随访及程控课件.ppt

Pacemaker Follow-up and Programming起搏器随访及程控起搏器随访及程控德国百多力公司中国区培训经理德国百多力公司中国区培训经理德国百多力公司中国区培训经理德国百多力公司中国区培训经理杨杨杨杨 羽羽羽羽建立随访机制建立随访机制•改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作•设立专人和专门的随访门诊•医生要嘱咐病人来医院随访•通常的随访时间表： 出院前 术后1个月 术后第3个月 然后每6~12个月一次，即使无任何不适，每年至少随访一次 接近ERI时，每3个月随访一次•过度频繁的随访，没有必要，增加起搏器的耗电3随访目的随访目的•了解起搏器及起搏器病人的状况•根据需要调整起搏参数，优化起搏程序 起搏器自身程序的优化 起搏器与病人之间的优化 病人生活质量的优化•及早发现和处理并发症•资料存档4随访相关设备随访相关设备•程控仪•心电图机•磁铁•检查床 建议：在给病人进行测试和程控时，应让病人卧位或半卧位， 以防不测 发生5与随访有关的检查与随访有关的检查•心电图心电图•动态心电图动态心电图 起搏器功能，心律失常，症状与起搏的关系•超声心动图超声心动图 心功能评估，某些参数调整：如AV间期、VV间期•X线透视或胸片线透视或胸片 导线位置、导线断裂 、绝缘层破损•平板或踏车运动试验平板或踏车运动试验 活动耐量评估、频率适应性评估6起搏器功能分析思路起搏器功能分析思路A起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏功能起搏功能起搏功能起搏功能感知功能感知功能感知功能感知功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能分析问题原因分析问题原因分析问题原因分析问题原因解决问题解决问题解决问题解决问题7起搏器功能分析思路起搏器功能分析思路B起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏器功能心房功能心房功能心房功能心房功能心室功能心室功能心室功能心室功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心房起搏功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心房感知功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室起搏功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能心室感知功能分析问题原因分析问题原因分析问题原因分析问题原因解决问题解决问题解决问题解决问题8临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估     起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控随访内容随访内容资料存档资料存档资料存档资料存档9临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估     起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控资料存档资料存档资料存档资料存档10临床评估临床评估•症状•体征•心功能•心律失常•生活质量•起搏器伤口及囊袋11临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估     起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控随访资料存档随访资料存档随访资料存档随访资料存档12 初始初始ECG记录记录 磁频磁频ECG记录记录 询问询问 + 打印打印（程控参数 + 统计报告） 测量测量  电池 /导线参数  P波和 R波振幅  心房、心室阈值  逆传时间 （可选则的）  IEGM（可选择的）起搏系统测试步骤起搏系统测试步骤13初始初始ECG记录记录  记录一小段心电图  了解起搏器当前的工作状况  要在磁铁或程控头放上之前记录初始初始ECG记录记录尽管初始尽管初始ECGECG记录看上去正常，但额外的测试还是应该进行的！记录看上去正常，但额外的测试还是应该进行的！14初始初始ECG记录记录DDD，心室为伪融合波15初始初始ECG记录记录VVI，起搏不夺获，感知正常16  磁频磁频ECG•通常，放上磁铁会导致起搏器数跳或持续非同步起搏•如果病人为自主心律，可放上磁铁，强制起搏•核对电池状况。

对大部分起搏器来说，磁铁频率是电池状态的指示，磁铁频率将随时间的推移而逐渐降低或阶梯式降低•ERI 时的磁铁频率由各制造商提供•记录磁频ECG，应先走纸，再放磁铁！磁频磁频ECG17BIOTRONIK的磁铁频率的磁铁频率•BIOTRONIK起搏器，如果磁铁效应程控为“自动”，则前10个心动周期为磁铁频率，频率为90ppm，10个心动周期后，恢复原起搏方式及频率•BIOTRONIK磁铁频率 BOS：90ppm ERI：80ppm 基础频率 减少11% 电池电压 2.8V  2.5V18磁频磁频ECG12345678910放磁铁后，DDD  DOO，AVI = 100msMagnet Application19  询问询问 + 打印打印•当程控头放在起搏器上时，目前绝大多数起搏器都可自动询问•询问出来的数据（程控参数、统计数据），将暂时保存在程控仪内•建议在进行任何测试和程控之前，先进行打印，防止重要统计数据丢失！•初步印象评估询问询问 + 打印打印20测量内容测量内容  测量测量  测量测量电池电池/导线参数导线参数电池状态：OK，ERI电池电压：BOS：2.8V，ERI:  2.5V电池内阻：会随电量的减少而增加导线阻抗：400~2000慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值… 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损… 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂、脱位等21电池电池/导线测试导线测试22测量测量P波或波或R波振幅波振幅  测量测量 测量测量P波或波或R波振幅波振幅•测量心房或心室的心内自主信号的振幅，测试结果用来优化设定心房或心室的感知灵敏度•通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，让所测试的心腔为自主心律•值得注意的问题： 降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度23测量测量P波振幅波振幅24测量阈值测量阈值  测量测量 测量心房和心室起搏阈值测量心房和心室起搏阈值•阈值：能够引起心脏除极的最小电量，它由电压和脉宽共同表述，如0.5V@0.4ms•根据强度-脉宽曲线，脉宽越宽，获得的电压就越低；反之，脉宽越窄，获得的电压就越高•习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值25强度强度-脉宽曲线脉宽曲线0,511,52,02,5123Amplitude (V)Puls duration (ms)effective stimulationineffective stimulationRheobase = URheo26测量阈值测量阈值方法：•通过暂时增加起搏频率或改变起搏模式，让所测试的心腔全部夺获•起搏频率：比自身心率快10~20ppm•起搏模式的选择： 测量心房阈值，可用DDD、DVI、AAI？、AOO？等 测量心室阈值可选DDD，VVI，VOO等•通常的做法是，让脉宽恒定，逐渐降低电压直到失夺获，从而得到能够持续夺获心脏的最小电压•值得注意的问题： 三度房室阻滞的病人禁用AAI和AOO；病人对快起搏频率的耐受性27心房阈值测量实例心房阈值测量实例28心房阈值结果心房阈值结果29测量测量VA传导传导  测量测量 测量测量VA传导时间传导时间（BIOTRONIK）•测量心室起搏后是否有VA传导以及VA传导的时间•指导程控：  ARP或PVARP  VA标准（PMT预防）•过长的ARP或PVARP设定，可影响最大1:1跟踪频率30方法：•起搏器以VDI模式起搏，测量心室起搏与随后的心房感知事件之间的时间•如果VA时间恒定，则存在VA传导测量测量VA传导传导31测量测量VA传导传导32IEGM  测量测量  IEGM•对于某些复杂和疑难问题，可借助IEGM来判断33IEGMDDD，心房未夺获发现什么异常？34临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估     起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控资料存档资料存档资料存档资料存档36常用程控参数常用程控参数• •基础频率基础频率基础频率基础频率：：60~70ppm• •上限（跟踪）频率：上限（跟踪）频率：上限（跟踪）频率：上限（跟踪）频率：120~160ppm• •夜间程序：夜间程序：夜间程序：夜间程序： 频率： 50~55ppm 开始时间：晚于上床30分钟 结束时间：早于起床30分钟 注意程控仪的时钟37AVAV延迟程控：延迟程控：延迟程控：延迟程控： •对于有自主AV传导的病人，应以促进自主传导为原则•优点： 保持心室天然的激动顺序  双心室同步  节省电能，延长起搏器寿命•尽量消除融合波和伪融合波，节省电能常用程控参数常用程控参数38感知灵敏度程控：感知灵敏度程控：感知灵敏度程控：感知灵敏度程控：•按测得的P波或R波最小振幅的1/2设定•感知灵敏度过高，可导致过感知，如感知肌电位等，抑制起搏脉冲发放；感知灵敏度过低，可导致感知不足，出现竞争性心律•如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度•如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知方式常用程控参数常用程控参数39模式转换程控：模式转换程控：模式转换程控：模式转换程控：•对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换功能•BIOTRONIK起搏器有两种模式转换算法 Mode Conversion：通过ARP的重整，ARP为模式转换的频率 Mode Switching： 模式转换的频率，模式转换后的起搏模式， X/8模式正转换标准，Z/8模式逆转换标准常用程控参数常用程控参数40术后起搏阈值曲线术后起搏阈值曲线通常在术后1~2个月以后，将起搏器的输出降至较低水平Weeks after implantationThreshold (V)24681012014Chronic ThresholdAcute Threshold41常用程控参数常用程控参数输出程控：输出程控：输出程控：输出程控：•根据测量到的阈值，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.5~3倍•急性期过后，应按上述原则进行调整。

多数医生喜欢设定为 2.0~2.•能量消耗公式：E = V2×t / R （ E:能量 V:输出电压 t:脉宽 R:阻抗）•根据上述公式，当需要较高输出能量时，应尽量采取延长脉宽的办法增加输出能量，有利于节省起搏器的电能42BIOTRONIKBIOTRONIK起搏器的输出电压与能量消耗的关系起搏器的输出电压与能量消耗的关系起搏器的输出电压与能量消耗的关系起搏器的输出电压与能量消耗的关系Energy Energy ConsumptionConsumptionPacing Pacing VoltageVoltage2.4 4.8 7.2“倍压器”43BIOTRONIK起搏器输出的优化起搏器输出的优化如何实现：•如果阈值电压2倍后 > 2.3V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍后，符合  2.3V为止•举例： 阈值 = 1. … 1. … 1. 输出设定 = 1.0V×2 = 2.0V / 0.75msBIOTRONIKBIOTRONIK起搏器的输出最好设定为起搏器的输出最好设定为   2.2.44省电的程控技巧省电的程控技巧•遇高阈值时尽量采用低电压，宽脉宽•心房要是高输出，降低心室输出；心室要是高输出，降低心房输出•延长AV延迟，让自主房室传导•打开AV滞后•打开频率滞后•夜间程序•关闭导线阻抗监测（BIOTRONIK）45导线极性程控：导线极性程控：导线极性程控：导线极性程控： 起搏：单极/双极；  感知：单极/双极常用程控参数常用程控参数优点优点缺点缺点双极方式双极方式双极方式双极方式不易引起神经/肌肉刺激抗干扰能力强不易发生交叉感知和远场感知起搏信号小，不易辨认单极方式单极方式单极方式单极方式起搏信号大，易于辨认易引起神经/肌肉刺激抗干扰能力差易发生交叉感知和远场感知双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！双极导线越来越被广大临床医生接受！将有完全取代单极导线的趋势！46临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估起搏系统评估     起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏系统测试起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控资料存档资料存档资料存档资料存档47资料存档资料存档需要存档的资料：•初始ECG•磁频ECG•统计打印•测试结果打印•最终程控参数打印 务必认真核对起搏模式、输出电压、脉宽！！！•最终ECG48最终参数打印－认真核对每项内容最终参数打印－认真核对每项内容49资料存档的重要性资料存档的重要性•病人病历档案的组成之一•进行前后对比•医疗纠纷、法律证据•临床科研和教学•…50小结小结初始初始ECG记录记录磁频磁频ECG记录记录询问询问 + 打印打印初步印象评估初步印象评估测量测量程控程控最终参数打印、最终参数打印、核对核对最终最终ECG记录记录随访资料存档随访资料存档临床评估临床评估临床评估临床评估起搏系统评估起搏系统评估起搏器程控起搏器程控随访资料存档随访资料存档51BIOTRONIK感谢您的参与！52。