经胸壁心脏超声容量评估及指导快速补液试验[详尽整课件.ppt

Series PPT of Intensive care unit（（20140919））安徽省立医院重症医学科安徽省立医院重症医学科 副主任医师、副教授副主任医师、副教授安徽医科大学安徽医科大学 硕士研究生导师硕士研究生导师周树生周树生1优质医学This study of 2,289 patients included prospectively from two different cohorts in a quaternary-level provincial referral hospital in BC,Canada.(47.75%)Crit Care Med. 2014 Jul 22 优质医学在管理血流动力学不稳定的患者中，常见策略是提高心排血量和组织灌注，故评估患者的容量状态极其重要；对评估容量状态容量无反应的患者，增加容量负荷不但不能引起心输出量的增加，反而会增加组织水肿及缺氧，故在进行快速补液时应首先对患者进行容量评估J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37Techniques for assessment of intravascular volume in critically ill patients优质医学德国生理学家德国生理学家Otto Frank  英国生理学家英国生理学家StarlingFrank-StarlingFrank-Starling机制机制优质医学静态前负荷参数：静态前负荷参数：前负荷压力指标（CVP）及前负荷容量指标（全心舒张末期容积，GEDV）；动态前负荷参数：动态前负荷参数：收缩压变异率（SPV）、脉压变异率（PPV）、每搏变异率（SVV）及被动抬腿试验（PLR）等。

Cardiovasc Ultrasound. 2008 Oct 6;6:49.World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS)优质医学血压（血压（BP）：）：失血量达18%仍然可以通过提高血管阻力来维持相对正常的MAP;中心静脉压（中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压）和肺动脉楔压(PAWP)：：通过压力代容积来反应心脏前负荷，均受到心脏顺应性，机械通气和血管张力等因素影响；优质医学优质医学超声超声FATE(focus assessed transthoracic echo )草案草案优质医学Research has suggested that volume responsiveness can be defined as a 15% increase in stroke volume(SV) or cardiac output(CO)after a 500ml infusion.Anesth Analg.2010 Nov;111(5):1180-92A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output优质医学床旁超声下腔静脉直径床旁超声下腔静脉直径（（IVCD）测量方法）测量方法Korean J Intern Med 2014;29:241-245一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径（（IVCD））优质医学J Emerg Med.2012 Apr;42(4):429-36一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径（（IVCD））在容量反应时，下腔静脉直径变化与CVP具有相关性(P＜0.001)，下腔静脉直径在1-2CM范围具有较高的特异性和敏感性.(A) Subxiphoid, transverse orientation, at end inspiration. (B) Subxiphoid, longitudinal orientation, at end inspiration.优质医学inferior vena cava diameter(IVCD) and central venous pressure value(CVP)Pak J Med Sci. 2014 Mar;30(2):310-5.下腔静脉长轴切面下腔静脉长轴切面优质医学IVC= inferior vena cava; CVP= central venous pressure.Statistically relationship between IVC and CVP pressuresPak J Med Sci. 2014 Mar;30(2):310-5.结论：自主呼吸患者，下腔静脉直径变化可以预测容量反应优质医学下腔静脉扩张指数下腔静脉扩张指数(dIVC)(dIVC)＝＝(Dmax((Dmax(吸气末吸气末)-Dmin()-Dmin(呼气末呼气末))))／／DminDminIntensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1740-630-min volume expansion (7 ml/kg) using 4% modified fluid gelatin二、床旁超声预测容量反应之下腔静脉扩张指数二、床旁超声预测容量反应之下腔静脉扩张指数(dIVC)BaselineAfter volumeexpansion优质医学Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patientsIntensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1740-6机械通气患者，dIVC＞18％，预测容量反应性敏感性和特异性均在90％以上.优质医学下腔静脉呼吸变化率（下腔静脉呼吸变化率（△△D DIVC））= =（（Dmax-Dmin)/(Dmax+Dmin)Dmax-Dmin)/(Dmax+Dmin)Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1834-7三、床旁超声预测容量反应之下腔静脉呼吸变化率（三、床旁超声预测容量反应之下腔静脉呼吸变化率（△△DIVC））A studied 39 mechanically ventilated patients with septic shock.优质医学Individual values (open circles) and mean ±SD (closed circles) of the minimum DIVC, maximum DIVC and △DIVC befor volume loading in responder (R) and non-responder (NR) patients.*P<0.05 R vs NR下腔静脉呼吸变化率＞12％，预测容量反应性的阳性和阴性分别为93％和92％.Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1834-7优质医学四、床旁超声预测容量反应之下腔静脉塌陷指数四、床旁超声预测容量反应之下腔静脉塌陷指数（（IVCC））下腔静脉塌陷指数下腔静脉塌陷指数(IVC-CI):（（Dmax-DminDmax-Dmin））/Dmax/DmaxJ Am Coll Surg. 2009 Jul;209(1):55-61优质医学JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Sep;4(9):938-45下腔静脉≥2cm(精确度88％)和下腔静脉塌陷＜40％(精确度68％)是确定右心房压＞10mmHg较高精度比组合（RAP=0～8mmHg）下腔静脉塌陷指数预测右心房压力（下腔静脉塌陷指数预测右心房压力（RAPRAP））优质医学Intensive Care Med. 2010 Apr;36(4):692-6IVC-CI指导心衰患者缓慢超滤（指导心衰患者缓慢超滤（SCUF）治疗）治疗Hypotension was observed only in those patients (2/24) who reached an IVCCI＞30%.In all the other patients,a significant increase in IVC-CI was obtained without hemodynamic instabilityMean UF time was 20.3±4.6h with a mean volume of 287.6±96.2ml h-1 and a total ultrafiltrate production of 5,780.8 ± 1,994.6 ml.优质医学IVC-CI to guide fluid removal in slow continuous ultrafiltration: a pilot studyIntensive Care Med. 2010 Apr;36(4):692-6IVC ultrasound is a rapid, simple, and non-invasive means for bedside monitoring ofintravascular volume during SCUF and may guide fluid removal velocity.优质医学Am J Emerg Med. 2013 Aug;31(8):1208-14Cutoff values=ADHF were LVEF＜45%, IVC-CI ＜20%, and ≥10 B-lines. LVEF、、IVC-CI and B-lines联合诊断急性呼吸困难心衰患者联合诊断急性呼吸困难心衰患者优质医学锁骨下静脉和下腔静脉的塌陷指数（锁骨下静脉和下腔静脉的塌陷指数（IVC-CI and SCV-CI））J Surg Res. 2013 Sep;184(1):561-6优质医学SCV-CI versus IVC-CI. Linear regression demonstrates acceptable correlation between the twomeasurement modalities (R2 [ 0.61). (Color version of figure is available online.)Measurement bias plot comparing IVC-CI and SCV-CI across a broad range of collapsibility values.J Surg Res. 2013 Sep;184(1):561-6锁骨下静脉和下腔静脉的塌陷指数（锁骨下静脉和下腔静脉的塌陷指数（IVC-CI and SCV-CI））优质医学Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):833-41Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure: a comparison  of three techniques下腔静脉直径比下腔静脉塌陷指数与下腔静脉直径比下腔静脉塌陷指数与CVP更具有相关性更具有相关性R2 = 0.58 R2 = 0.21R2 = 0.16优质医学Test Characteristics of Three Ultrasound Techniques in Predicting CVP<10mmHgCrit Care Med. 2013 Mar;41(3):833-41Among spontaneously breathing patients without vasopressor support, the maximal ICVD is a more robust estimate of CVP than the IVCCI or the IJVSR（颈内静脉的纵横比）.优质医学五、床旁超声预测容量反应之舒张末期容积五、床旁超声预测容量反应之舒张末期容积（（LVEDA、、GEDV））*p Value baseline v hemorrhage;†p Value hemorrhage v hypervolemia;‡p Value baseline v hypervolemiaJ Cardiothorac Vasc Anesth.2007 Oct;21(5):650-4优质医学J Crit Care. 2012 Jun;27(3):325.e7-13全心舒张末期容积全心舒张末期容积（（GEDV））预测容量反应预测容量反应＊P＜0.05(BL nonresponder vs BL responder)优质医学全心舒张末期容积全心舒张末期容积（（GEDV））预测容量反应预测容量反应J Crit Care. 2012 Jun;27(3):325.e7-13优质医学六、床旁超声预测容量反应之六、床旁超声预测容量反应之主动脉主动脉(AO)ΔPeak 是用从左室流出道水平测得的吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率。

公式如下(Vpeakmax和Vpeakmin分别表示最大和最小峰值血流速): Δpeak＝＝(Vpeakmax-Vpeakmin)［［(Vpeakmax+Vpeakmin/2]×100％机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)或主动脉速度时间积分呼吸变化率(ΔVTI)代表了容量反应性变化的幅度及前负荷优质医学六、床旁超声预测容量反应之六、床旁超声预测容量反应之主动脉主动脉(AO)在心尖五腔心断面，左心室流出道可以测量主动脉瓣的速度时间积分（VTI）公式如下(VTImax和VTImin分别表示主动脉瓣的速度时间积分最大和最小值): ΔVTI＝（＝（VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)或主动脉速度时间积分呼吸变化率(ΔVTI)代表了容量反应性变化的幅度及前负荷优质医学机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)能够预测容量反应Pediatr Cardiol. 2010 Nov;31(8):1166-70. 主动脉峰值血流速度呼吸变异率主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)预测容量反应预测容量反应优质医学Chest.2001 Mar;119(3):867-73. Δpeak预测机械通气脓毒症患者容量反应预测机械通气脓毒症患者容量反应The best cut-off for ∆Vpeak ao was 12%, with sensitivity, specificity,and positive and negative predictive values of 81.2%, 85.7%, 93% and 66.6%.∆PS=respiratory variations in systolic arterial pressure(SPV); ∆PP=respiratory variations in pulse pressure(PPV)优质医学Chest.2001 Mar;119(3):867-73. Δpeak预测机械通气脓毒症患者容量反应预测机械通气脓毒症患者容量反应Δpeak∆PS=respiratory variations in systolic arterial pressure(SPV); ∆PP=respiratory variations in pulse pressure(PPV)∆PP∆PSPulsed Doppler before VE accurately predict the effects of VE, ∆PS and ∆PP are of little value in ventilated children优质医学A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness研究方法：研究方法：p 前瞻性研究，55例机械通气患者。

p 10秒以上输液晶体溶液50毫升，另外450毫升15分钟输注p 心输出量（CO），每搏量（SV），主动脉速度时间指数（VTI），与左室射血分数（LVEF）被记录p 评估内容：特征曲线下面积（AUC）：ΔCo50，Δco500，Δvti50Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108对机械通气患者对机械通气患者ΔVTIΔVTI可以评估容量反应性可以评估容量反应性优质医学Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsivenessPatient characteristics stratified by fluid responders and non-responders at baseline优质医学Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsivenessHemodynamic variables were measured at baseline, during volume expansion优质医学Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness(A) Correlation between ΔVTI50 (%) and ΔVTI500 (%). (B) Correlation between ΔCO50 (%) and ΔCO500 (%) 优质医学Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsivenessBland and Altman diagram between variation of cardiac output (A) and variation of velocity time index (B) after 50-ml or 500-ml volume expansion.优质医学Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness优质医学A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsivenessIndividual values of ΔVTI50 (%) (A), ΔSV50 (%) (B), and ΔCO50 (%) (C) after infusion of 50ml of fluid over 10seconds changed in patients with volume expansion-induced changes in stroke volume (SV) of at least 10% (responders) and less than 10%(non-responders).Wu Y,Zhou S,Liu B.et al. Critical Care 2014, 18:R108In critically ill patients, the variation of  CO  and  VTI  after the administration of  50-ml  crystalloid solution over 10 seconds (ΔCO50 and ΔVTI50) can accurately predict fluid responsiveness.优质医学对机械通气血流动力学不稳定患者对机械通气血流动力学不稳定患者ΔVTIΔVTI可以评估容量反应性可以评估容量反应性Anesthesiology. 2011 Sep;115(3):541-7.ΔVTI=主动脉速度时间积分呼吸变化率优质医学Kardiol Pol. 2009 Mar;67(3):265-71.Variability of aortic blood flow predicts fluid responsiveness in spontaneously breathing healthy volunteers研究背景：研究背景：Echo measurement of respiratory variations of aortic blood velocity in ventilated shock patients can accurately predict the effect of volume expansion. 目的：目的：To assess whether respiratory variability of peak aortic blood flow velocity (ΔVpeak) and of aortic velocity time integral(ΔVTI)reflects preload-dependent changes of cardiac index(CI)and whether it predicts fluid responsiveness in healthy spontaneously breathing volunteers.结论：结论：ΔVpeak和ΔVTI 与前负荷改变时的CI密切相关，并证实在自主呼吸的患者也同样可以预测容量反应性.ΔVpeak=主动脉峰值血流速度呼吸变异率；ΔVTI =主动脉速度时间积分呼吸变化率优质医学Crit Care.2009;13(5):R142.doi:10.1186/cc8027机械通气患者肱动脉峰值流速变化率预测容量反应性机械通气患者肱动脉峰值流速变化率预测容量反应性ΔPPrad=桡动脉脉搏压力变化率;ΔVpeakbrach=肱动脉峰值流速呼吸变化率; ΔSVVigileo= FloTrac传感器和Vigileo监护系统七、床旁超声预测容量反应之七、床旁超声预测容量反应之外周动脉外周动脉优质医学机械通气患者肱动脉峰值流速变化率预测容量反应性机械通气患者肱动脉峰值流速变化率预测容量反应性机械通气患者,深吸气时肱动脉ΔVpeakbrach>10%预测液体反应的敏感性为74%, 特异性为95%;ΔPPrad>10%和ΔSVVigileo>11%预测容量反应敏感性为95%和79%,特异性为95%和89%Crit Care.2009;13(5):R142.doi:10.1186/cc8027优质医学Cardiol Res Pract. 2012;2012:191807.ΔVFdim =深吸气股动脉血流峰值速度的呼吸变化率;ΔPPdim =深吸气桡动脉血流峰值速度的呼吸变化率.ΔVFdim和和ΔPPdim可以准确预测容量反应性可以准确预测容量反应性优质医学ΔVFdim和和ΔPPdim可以准确预测容量反应性可以准确预测容量反应性机械通气时，深吸气股动脉及桡动脉血流峰值速度的呼吸变化率(ΔVFdim和ΔPPdim)≥12％,为90％敏感性和100％特异性,可以准确预测容量反应性.Cardiol Res Pract. 2012;2012:191807.优质医学Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480. 八、床旁超声预测容量反应之八、床旁超声预测容量反应之被动抬腿试验被动抬腿试验优质医学Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480. 研究证明，超声联合被动抬腿试验评估一定阈值范围(10％-15％)的CO和SV增加，具有很好的敏感性(77％-100％)和特异性(88％-99％)。

被动抬腿试验被动抬腿试验预测容量反应预测容量反应优质医学被动抬腿动作不能准确预测腹内高压患者的体液反应被动抬腿动作不能准确预测腹内高压患者的体液反应Crit Care Med.2010 Sep;38(9):1824-9.ΔPP=respiratory pulse pressurevariations;VE=volume expansion;responders to passive leg-raising maneuver(PLR+) and nonresponders to PLR (PLR-).优质医学小结（小结（brief summary））p 危重病患者进行液体复苏时应进行有效的容量评估；p 容量反应性评估需要多个参数的测量；p 没有任何一个指标是绝对的，是排他的，临床上要结合临床情况应用；p 应用超声评估前负荷及容量反应性方面具有可用、有效且极具前景优质医学优质医学。