股骨干骨折诊疗方案.docx

股骨干骨折诊疗方案诊断 （一）疾病诊断1. 中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效 标准》（1）年龄：不限（2）病史：多有外伤史（3）症状： 局部疼痛，肿胀明显，骨折处压痛，有螺旋、横断、斜 行、粉碎及青枝骨折，并在不同的骨折部位，由于受肌肉牵拉力的不 同而有不同的成角移位方式可触及骨擦音，功能障碍4）X 线摄片检查可明确诊断及类型2. 西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（1）年龄：不限（2）外伤后引起大腿部剧烈疼痛，不能站立或行走（3）伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失骨折多数表现为明显的 移位，出现缩短、成角、和旋转畸形患处严重肿胀，大腿明显增粗， 可扪及骨擦音及异常活动严重移位的下1／3 骨折，可能刺伤腘动 静脉而出现腘窝部巨大血肿，小腿感觉障碍，足背胫后动脉搏动减弱 或消失，末梢循环障碍此外，由于疼痛和出血可能会合并创伤性休 克4）拍摄 X 光片可明确骨折及分型二）骨折分型参照《中医病证诊断疗效标准》1. 股骨粗隆下骨折2. 股骨干骨折3. 股骨髁上骨折按照骨折类型分1. 斜行骨折2. 粉碎性骨折3. 螺旋形骨折4. 开放性骨折二 治疗方案（一）整复和固定1.整复1.1 对于无移位的骨折无须整复1.2 对于有移位可先行牵引，待3-4天肿胀消减、缩短畸形矫正后， 在运用手法进行整复。

1.2.1 适用于横断、斜形骨折、碎片不多者1）．上 1／3 骨折：将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向 后挤按，术者握远端由后向前提2）．中 1／3 骨折：将患肢外展，同时用手自断端外侧后内推挤， 再以双手在断端前后内外夹挤3）．下1／3 骨折：有两种方法1）在维持牵引下，膝关节徐徐屈 曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤 （2）患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引一助手或用布带固定 股骨近端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵 引；在同时牵引下，术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位 若股骨干骨折重叠移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手 法矫正；若有斜行螺旋骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使 嵌顿于骨折断端间的软组织解脱；若有侧方移位，可用双手掌指合抱， 肌力大的患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤，术者一臂置于近侧骨 折端的前外方，另一臂置手远侧骨折端的后内方，两手交叉，同时用 力，在左右两臂之间，形成一个钳式剪力，使骨折对位，或纠正骨后 或侧方移位1.2.2 持续牵引复位：此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折可用皮肤 牵引或骨骼牵引。

此类骨折，多不用手法复位，或在牵引过程中，略 加手法复位即可，然后加夹板固定对于粉碎骨折，若碎片分离较严 重可在牵引早期，以两手掌夹挤即可常见持续牵引复位方法有： 1：悬吊牵引，适用于3 周岁以下儿童2：水平皮肤牵引，适用于4〜8岁患儿3：骨骼牵引，适于8〜12岁的，以及成人的骨折一孔，以作牵引穿绳之用将两髋屈曲 90°，垂直向上，双下肢同时牵引重量以患儿臀部离开床1〜2cm为度若牵引后骨折处稳定， 对位可，牵引三周后，解除牵引改夹板固定若牵引后骨折处有侧方 移位，可在牵引下用夹板固定，纠正侧方移位维持断端的接触对合， 直至愈合②水平皮肤牵引：适用于4〜8岁患儿，重量一般2〜3Kg上1/3 骨折，屈膝加大，松弛膝后关节囊，减少远端后移倾向中1／3 患 者屈髋、稍外展，在牵引下用夹板固定4〜6 周，去除牵引，夹板固 定至骨折愈合③骨骼牵引：适用于8〜12岁儿童、治疗与成人相同， 但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下2〜3横 指处，以免损伤骨骺2. 固定2.1 无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者， 嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8-12周伤后一周可逐步开展 功能锻炼2.2 待肿痛后改用石膏支具。

即长腿石膏管理这种方法适用于股骨 中1/3部及以下的骨折，以粉碎骨折最适宜在固定期间，发生有 成角后，可以重新塑形矫正2.3 手术内固定：股骨干骨折如经过合理的治疗，一般愈合不困难 如经保守治疗位置满意，则无需手术治疗但在以下情况，应优先考 虑手术：①严重开放骨折，就诊较早者；②合并有神经血管损伤需手 术探查及修复者；③多发骨折，尤其是同一肢体的多发性骨折；④多 发损伤，为减少治疗中的矛盾者；⑤合并颅脑损伤，病人不能合作， 而一般情况允许进行手术者；⑥骨折端之间嵌夹软组织，手法复位无 法解脱者对于手法复位后不能维持理想的位置，或中期出现成角畸 形者，也属于手术治疗之列常用的手术方法有两大类：偏心固定及 中心固定前者如用各种接骨板内固定，后者则为不同类型的髓内针 从力学观点看，中心性固定的效果较好，但容易破坏髓内的血液循环， 影响愈合1)按骨板固定：固定股骨干骨折以螺丝孔左右交错式的接骨板效果 好使用瑞士 AO 学派所推行的加压内固定，无论加压器型或自动加 压型(D・C・P或Bagby型)在使用时都必须严格按照其原则、步骤 操作按骨板放置的位置应在骨折的张力侧，股骨的外侧行加压内 固定后，使该侧出现的张力转化压力。

对蝶形骨折或其它粉碎骨折， 则应以拉力螺线钉先将主要的碎骨块与上、下两主骨折段复位固定， 再加平衡接骨板(neutralizationplate)固定AO 加压固定法操作较复杂，要求较高，尤其是因接骨板的影响而容 易造成接骨板下骨皮质萎缩，以及骨折愈合的塑形期难以最终完成， 有再骨折的潜在危险因此必须具备完整的器材设备在原则十分熟 悉，操作准确无误的情况下，才能充分显示其优越性2)髓内针固定：髓内针固定系利用不同类型的钢针，穿入所需固定 的骨干髓腔内，以控制该骨干的位置髓内针固定作用的可靠程度与 其在髓腔内的作用长度，以及针与骨皮质接触的面积有关髓内针在 髓腔内的作用长度系指其周围无完整的皮质骨保护的那些长度其作 用长度愈长，固定的坚固程度愈差髓内针在髓腔内与皮质骨接触面 积愈大，其固定作用愈稳固为了增加其与皮质骨的接触面积，先利 用髋腔扩大器将最狭窄部分的髋腔扩大，使髋内针与骨皮质的接触的 长度在2. 5cm以上，所用扩大器一般比需用的髓腔针粗1. 0mm即可在扩大髓腔时应注意：扩大后的髓腔周围的皮质骨，其厚度不得少于 原有厚度的 1／2，以免影响骨本身的坚强程度国内常用的梅花针 为开口型，〃v'形针已渐被梅花型针所取代。

针在一侧的开口可使其 具有弹性，能承受一定的压力，但另一方面则减弱了其坚固程度用 以固定股骨干骨折时，若开口侧应面向骨折软组织铰链的对侧，即面 向张力侧由于电视透视的广泛应用，现在闭合下穿针的技术日渐得 以推广，即能固定骨折，又能利于皮肤的处理髓内针一般适用于中 上 1／3 骨折中、下1／3 骨折，一般不用髓内针用接骨板，对下1 /3骨折用"L型〃接骨板2.4 夹板固定：股骨干的夹板固定，有其特殊性部位亦要根据实际 而定1．夹板：四块板内侧板、外侧板、前侧板、后侧板，均有其特殊 性上1/3骨折还要配合应用外展板2．压垫及夹板放置：根据上、中、下1/3 不同部位骨折而放置固定 垫然后放夹板固定①上1/3骨折时，平垫放近端的前方和外侧；②中1/3骨折时，平垫放在断端的外侧和前方；③下1/3骨折时， 平垫放在近端的前方然后放置夹板内侧板由腹股沟至股骨内髁； 外侧板由大转子到外髁；前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横 纹至腘窝上缘上1/3加外展板夹板放好后用四道扎带绑好二）药物治疗1. 外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法骨 折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的 膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中 后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如 活血散、接骨散、驳骨膏等。

也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活 络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和 使用伤膏后过敏这避免使用2. 内服按骨折三期辩证施治进行分期治疗1）骨折初期： 治法：行气活血，消肿止痛 推荐方药：桃红四物汤加减桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、 独活、木香、赤芍等中成药：正骨紫金丹、七厘散等2）骨折中期：治法：和营止痛推荐方药：和营止痛汤加减赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃 仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等中成药：接骨丹等3）骨折中期：治疗方法：补益肝肾推荐方药：壮筋续骨汤加减当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、 五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、 刘寄奴、地鳖虫等中成药：健步强身丸、续断紫金丹等三）康复锻炼1.功能锻炼 无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康 复及预防全身并发症练功治疗室中医一大特色，有利于促进循环， 消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能康复；防 止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现 早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻 炼1）牵引治疗患者应早期进行创伤功能锻炼，牵引后即进行股四 头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1-2 周开始直坐 床上抬臀运动。

3-4 周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作 抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平 线，以加大髋、膝关节活动范围2）手术患者于术后 6 小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩 和踝关节伸曲锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼3 天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺 部感染、褥疮等并发症的发生根据情况，1 周左右可在康 复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动随着时间 推移，负重逐渐增加，6-8 周后可完全负重2.注意事项： （1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步2）循序渐进，负重练习一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼四）其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗 仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、 改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能 和预防下肢深静脉血栓五）并发症及防治1.患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用， 且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出 现膝关节的僵硬防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张 肌上的活动轨迹从分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节； 术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。

2.支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其他 软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意 识差防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防治压迫产生； 术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消 肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会； 加强护理宣教，使患者养成规律护理针架针口的好习惯3. 并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于缓则年老体弱，伤后 容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症防治方法： 充分发挥中医整体轮值的特长与优势，以扶正祛邪，辩证施治为用药 指导原则，局部与整体相结合；尽快进行功能锻炼，防治因卧床而出 现的合并症六）护理1.严密观察生命体征的变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压， 如有异常及时报告医生2.观察牵引轴线，牵引滑轮，牵引重量是否 正确如发现滑。