肾上腺肿瘤的影像诊断ppt课件.ppt

肾上腺肿瘤及瘤样病变的 影像诊断1 解剖 肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚 右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形23 右侧肾上腺左侧肾上腺 4 肾上腺结构 肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官5 肾上腺影像学检查手段–超声超声 快速，经济，筛查手段快速，经济，筛查手段–CTCT 主要检查手段主要检查手段–MRIMRI 定性诊断价值定性诊断价值–PETPET及及PET/CTPET/CT 鉴别良恶性鉴别良恶性–CTCT下穿刺活检下穿刺活检 诊断金标准，有创诊断金标准，有创6 肾上腺CT检查检查l检查前准备同一般腹部检查l扫描层厚：2.5－3mm，间距2.5－3mml若已知病变范围较大，则5mm层厚和间距l尽量采取靶扫描l扫描范围：自肾上腺上方1－2cm至肾门水平l先平扫定位，增强注射速度： 3.0ml/s ，对比剂用量 80－100ml ，扫描时间30s、60s、3min、5min四期或加扫10min五期7 肾上腺MRI检查检查•具流空效应，便于分析病变与血管的关系•对比剂为Gd-DTPA，副作用少，可用于碘过敏、肾功能不全者及嗜铬细胞瘤的增强•空间分辨率不如CT•常用序列–SE序列的T1WI、T2WI–预饱和脂肪抑制技术的T1WI、T2WI–化学位移的同相位和反相位技术•增强扫描期相同CT8 肾上腺正常影像表现l位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和 腹主动脉腹主动脉l形态：形态： 右侧：逗号状、线条形或人字形右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒左侧：倒Y Y字形、字形、V V字形、三角形字形、三角形 边缘平直或稍有内凹边缘平直或稍有内凹l分部：头部、分歧部、内侧支、外侧支分部：头部、分歧部、内侧支、外侧支l大小：分歧部大小：分歧部<8mm<8mm，其余，其余<6mm<6mm，横断面，横断面>10mm>10mm视为异常视为异常l面积：小于面积：小于150mm150mm2 2lM MR R信号特点：信号特点：T T1 1WI /TWI /T2 2WIWI与肝脏与肝脏信号信号相近相近9 正常肾上腺1011 正常肾上腺CT表现1214 肾上腺病变的分类l腺瘤：功能性、非功能性腺瘤：功能性、非功能性l转移瘤转移瘤l皮质癌皮质癌l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l神经母细胞瘤神经母细胞瘤l囊肿囊肿l血肿血肿l肉芽肿性病变肉芽肿性病变l髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤15肾上腺皮质腺瘤 51% 非功能性皮质腺瘤 功能性皮质腺瘤肾上腺转移瘤31%肾上腺皮质癌4%其它 肾上腺囊肿 4% 嗜铬细胞瘤4% 肾上腺增生 2% 脂肪瘤 2% 髓样脂肪瘤 2%16 肾上腺腺瘤•最常见的肾上腺肿瘤•发病率：2－3％，尸检9％•脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70％•乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30％•糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高•发病机率随年龄增加，60岁以上达5％•病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。

较大肿瘤可有出血、坏死及囊变17 肾上腺腺瘤•临床症状：–大多数为无功能性–Conn综合征：水钠潴留所致的高血压、低血钾所致的肌无力等80％由腺瘤引起，20％由增生引起）–Cushing综合征：向心性肥胖，女性：皮肤紫纹、月经紊乱、闭经、多毛、痤疮，男性：性功能减退、阳痿80％由增生引起，20％由腺瘤引起）–性变态综合征18 肾上腺腺瘤 CT•Conn腺瘤及无功能腺瘤大多数为水样低密度，<10－18Hu（特异性95-100％）,无一例>43Hu•Cushing腺瘤多呈均匀软组织密度，少数为水样密度•无功能腺瘤直径常小于3cm，大于5cm者占5％•Cushing腺瘤2－3mm，对侧肾上腺可萎缩•Conn腺瘤<2mm，平均1.6mm，对侧肾上腺无萎缩•30％CT值大于10Hu•增强扫描轻度强化，为快进快出型：注射对比剂3分钟后相对廓清率为35％；5分钟后，相对廓清率为40％19 小贴士•绝对廓清率＝（峰值－延时强化值）/（峰值－平扫值）×100％•相对廓清率＝ （峰值－延时强化值）/峰值×100％•诊断阈值：–3分钟 相对廓清率 35％ 绝对廓清率 36％ CT值 58HU–5分钟 相对廓清率 40％ 绝对廓清率 48％ CT值 57HU•相对廓清率的准确性为86％，特异性为100％•绝对廓清率的准确性为88％，特异性为90％20 肾上腺腺瘤 MRI•T1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上，转移瘤为高信号）•最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信号较同相位显著降低（敏感性80％，特异性100％）•增强检查：较少使用，轻度强化•空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT21无功能腺瘤22 Conn腺瘤23Conn腺瘤24Cushing腺瘤252728T2WIT2WI+FST1WIT1WI+FS同相位反相位无功能腺瘤29 肾上腺转移瘤•较常见，仅次于肺、肝脏和骨转移•原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见•临床极少发生肾上腺皮质功能减退（破坏90％出现）•双侧者占30－50％•肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤30 肾上腺转移瘤 CT MR•单侧或双侧肾上腺肿块•圆形、分叶状或显示肾上腺弥漫性增大•较小者边界清楚，密度均匀；大者中心常发生出血、坏死，肿块密度不均，较大的肿瘤边界可不清，累及周围结构•平扫90％CT值大于20HU，无一例小于10HU31 肾上腺转移瘤 CT MR•MRI在T1WI呈低信号，少数可为等信号或略高信号；T2WI上呈不均匀高信号，常见更高信号的坏死囊变区•增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者呈环形强化•延迟扫描可见持续性强化•病灶的强化程度有时可反映原发肿瘤的特点•CT正常不能除外转移，PET准确性高于CT323334 肺癌双侧肾上腺转移353637 转移瘤与腺瘤的CT鉴别•首先排除囊肿、嗜铬细胞瘤及髓脂瘤•平扫CT值小于10HU，肯定为腺瘤•平扫CT值大于43HU，肯定为转移•CT值在10－43HU之间，则计算10分钟绝对廓清率，52％为界，转移瘤均<52%,腺瘤均大于52％383940嗜铬细胞瘤l也称为副神经节瘤l嗜铬细胞瘤大多数（75～90%）起源于肾上腺髓质；10～15%起源于肾上腺外的嗜铬组织（如交感神经节等）l20～40岁年龄组多发l肿瘤大小不等（直径1cm～10cm） ，呈圆形、椭圆形或分叶状，有完整包膜，肿瘤较大时内部可有出血和坏死囊变l90％患者因释放儿茶酚胺而继发性出现高血压，阵发性或持续性，三连征：头痛、心悸、多汗（敏感性及特异性>90% )41 嗜铬细胞瘤­10%肿瘤肿瘤–家族史家族史(10%) (10%) –恶性恶性 (10%) (10%) –双侧双侧 (10%) (10%) –肾上腺外肾上腺外 (10%) (10%) –儿童发病儿童发病 (10%) (10%) –术后复发术后复发 (10%)(10%)–血压正常（血压正常（1010％）％）42 嗜铬细胞瘤 CT、MRI•大小差异很大，多数为3－5cm•直径<3cm者，84％为实性，密度（信号）均匀•≥3cm者，70％出现坏死、出血和囊变，典型者表现为中心囊变区•位于肾上腺外者和较小者多密度均匀，呈实性•少数可钙化43 嗜铬细胞瘤 CT、MRI•增强检查肿瘤实体部分中等至显著持续性强化，坏死囊变区不强化•MRI T1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号，具特征性•出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象•CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用44双侧嗜铬细胞瘤45女，女，1616岁，阵发高血压岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤4647484950 肾上腺皮质癌l临床上较少见l发病年龄：第一个高峰<5岁，第二个高峰31－50岁l肿瘤体积多数较大，内部容易发生坏死，出血，肿瘤极易穿破包膜侵犯周围组织器官l无功能性肾上腺癌（约占54%）早期无症状，肿瘤较大出现压迫和转移症状l功能性出现内分泌功能紊乱，以Cushing综合征（65％）最常见l易出现肝、肺、骨及淋巴结转移,5年生存率20％51 肾上腺皮质癌 CT•肿物一般较大，5cm以下少见，平均9－10cm•类圆形、分叶状或不规则形•边缘清晰或不清，可累及周围结构•密度常不均匀，大者更为显著，中心可见低密度坏死区•40％可见钙化•增强扫描：实体部分可见强化，坏死区无强化。

延迟扫描强化程度下降缓慢－廓清延迟•可侵犯肾静脉、下腔静脉形成瘤栓525455皮质癌肝转移565758 肾上腺囊肿（adrenal cyst）l少见，常为单侧性l内皮性囊肿 (淋巴管囊肿），占40%l出血后假性囊肿，40%l寄生虫囊肿，7％l上皮性囊肿，9％l临床上无症状59 肾上腺囊肿 CT MRIlCT示类圆形、椭圆形囊性肿块，均一水样密度l边缘光滑锐利l囊壁可见弧线样钙化（69％），尤见于假性囊肿l少数可见分隔，支持淋巴管囊肿诊断l增强检查无强化，囊壁和分隔可见强化lMRI无论T1WI或T2WI均与尿液信号强度相似l平扫时需与腺瘤鉴别6061肾上腺淋巴管瘤6263肾上腺包虫囊肿64 肾上腺髓样脂肪瘤l罕见的良性肿瘤l一般为单侧性，10%双侧l由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织组成l无功能，不分泌激素l临床上多无症状65 肾上腺骨髓脂肪瘤CT MRIl类圆形肿块，直径多在10cm以下lCT呈混杂密度，由不等量的低密度脂肪和软组织密度构成l局灶性钙化常见（20－30％）lMRI肿块内脂肪信号与皮下脂肪信号相同，并在脂肪抑制序列上信号强度明显下降l增强检查，肿块内软组织成分显著强化l如果缺乏脂肪成分，CT及MR诊断困难66676869 神经母细胞瘤•婴幼儿常见的恶性肿瘤，80%在3岁以下•50%发生在肾上腺，其余发生于任何神经嵴来源的结构，以腹膜后较常见•肿瘤常较大，瘤内常有出血、囊变和坏死，钙化常见•Symptom：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛•80%～90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压•60－70％初诊时即有远处转移•预后差，治愈率30％，2岁以内预后好70 神经母细胞瘤CT MRl肾上腺区大肿块，分叶状或不规则,常跨越中线lCT密度多不均匀，内有坏死、囊变或陈旧性出血所致的低密度区，80%可见不规则钙化l增强检查肿块不均匀强化，病变显示更清楚，常包埋、侵及血管lMRI：T1WI呈不均一低信号， T2WI呈高信号，出血、坏死可使肿块信号不均l相应部位检查可显示骨转移和肝转移灶71727374 肾上腺淋巴瘤•恶性淋巴瘤分为HD和NHL两种，在我国以NHL发病率高•NHL在初诊时约20%-40%及表现为结外器官的受累•肾上腺本身并无淋巴组织，因此NHL侵犯肾上腺多为继发，属血形转移的晚期病变。

作为孤立性病变的肾上腺淋巴瘤更为少见•临床表现主要为腹痛、腹部包块，亦可有发热、浅表淋巴结肿大等，偶有肾上腺功能低下•肾上腺淋巴瘤的检出率约占4%75 肾上腺淋巴瘤 CT•单侧或双侧肾上腺区的肿块，有时仅为弥漫性肿大,仍维持肾上腺原有的形状•大多数肿瘤境界清楚，巨大者可侵犯邻近结构，边界可不光整•肿瘤密度稍低，密度尚均匀，增强后肿瘤稍有强化•可有邻近器官或组织肿瘤征象及腹膜后淋巴结的肿大767778 肾上腺增生•双侧肾上腺增大称为肾上腺增生，少数为单侧性•大多数无症状，由CT检查时发现•有症状的多表现为Cushing综合征，少数为Conn综合征，•80％的Cushing综合征由肾上腺增生引起•30％的Conn综合征由肾上腺增生引起•肾上腺大小正常不能除外增生•由腺瘤所致的症状，手术治疗；增生所致的症状，手术治疗无效，应采用内科药物治疗79 肾上腺增生 影像•肾上腺内侧支和外侧支>10mm或面积>150mm2，可以确立诊断•分为弥漫性增生和结节样增生（12－15％）•弥漫性通常看不到确切的肿物或结节，表现为肾上腺弥漫性增大，仍保持肾上腺正常形态•结节性较少见，在（增大）肾上腺边缘可有一些小结节影，单发结节样增生与腺瘤鉴别困难，但很少见•极少数Cushing综合征表现为肾上腺巨结节样增生：双侧肾上腺体积增大，伴5－40mm巨大结节808182 肾上腺结节样增生83肾上腺巨结节样增生84 肾上腺血肿•较少见，原因是肾上腺为腹膜后器官，体积小，位置较深，包在肾周Gerota筋膜内，周围有脂肪包绕，一般不易受伤•95%肾上腺损伤合并同侧胸腔和腹腔内脏或后腹膜损伤•外伤所致肾上腺出血常见于右侧，外伤压迫下腔静脉，产生一种压力波，由肾上腺静脉直接传导至肾上腺85 肾上腺血肿CT表现•肾上腺区肿块，边缘清晰•增强扫描肾上腺血肿无增强•急性出血CT平扫密度大于50Hu，陈旧性出血呈不均质肿块•CT复查，由早期的高密度变为等密度、低密度，3－5个月后血肿完全吸收，肾上腺形态逐渐恢复正常，部分成为假性囊肿868788 肾上腺神经源性肿瘤•少见的肾上腺良性肿瘤•以神经节细胞瘤最常见，其次为神经纤维瘤•神经节细胞瘤好发于儿童或青少年；神经纤维瘤好发于中青年人，女性多见•一般无临床症状，少数神经节细胞瘤分泌儿茶酚胺而出现高血压89 肾上腺神经源性肿瘤 CT MR•CT：–体积一般较大，边缘常呈分叶状–平扫边缘清晰，密度均匀，密度较低–增强后呈轻度强化，强化可不均匀–延迟扫描廓清延迟•MR:–T2WI上呈显著高信号，具有特征性90919293 PET及PET-CT在肾上腺中的应用•PET在鉴别良恶性中具有较高价值•对CT不易确定的小转移灶有时可作出准确诊断•敏感性为100％，特异性为80－94％•特异性低的原因为存在假阳性，部分腺瘤可表现为示踪剂的中等摄取•延迟扫描CT可对假阳性病例作出正确诊断95969798 肾上腺基本病变的CT分析l水样密度类圆形肿块见于含液的肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化l均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化，可为肾上腺腺瘤或转移瘤，后者廓清延迟且常为双侧性l典型的嗜铬细胞瘤为显著持续性强化的肿块，大者伴中心坏死囊变区99 肾上腺基本病变的CT分析l密度不均匀，内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓脂瘤的特征性表现l较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变所致的低密度灶，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤。

诊断应密切结合年龄及病史l肾上腺血肿多见于右侧，为高密度肿块，增强扫描无强化，随访检查肿块变小且密度减低100 参考读物101102。