中医住院病案首页质控考核细则[2018版].doc

附件3中医住院病案首页质控考核细则〔2017年版一、病案信息完整性〔100分项目与分值必填项条件必填项分值基本信息〔18.5分个人信息〔15.5分 医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是〔多次出入院病案号唯一0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄　是〔≥1岁0.5月龄是〔＜1岁国籍是0.5新生儿出生体重是〔出生<28天0.5新生儿入院体重是〔出生<28天出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位是0.5工作单位邮编是0.5联系信息〔3分 联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5号码是1诊疗信息〔53分住院情况〔9.5分 入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是〔有转科0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断〔4分门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗〔7分 实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断〔14.5分西医诊断〔3分疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断〔9分中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒〔1分外部原因是〔主要诊断为损伤或中毒0.5疾病编码0.5病理诊断〔1.5分病理诊断名称是〔送病理检查0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作〔5分主要手术操作〔5分手术/操作代码1⒈是〔有手术操作0.5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5Ⅰ助签名是〔手术操作有助手0.5Ⅱ助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是〔手术操作有麻醉0.5麻醉医师签名0.5其他〔7分药物过敏〔1.5分有无药物过敏　是1过敏药物是〔有药物过敏0.5尸检〔0.5分死亡患者尸检是〔住院死亡0.5血型输血反应〔1分ABO血型代码是〔住院输血0.5RhD血型代码0.5离院方式〔1.5分离院方式是1拟接受医疗机构名称是〔有明确接受医疗机构0.5再住院计划〔1.5分出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是〔有再住院计划0.5颅脑损伤昏迷〔1分入院前昏迷时间是〔颅脑损伤昏迷0.5入院后昏迷时间0.5签名〔6分科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任〔副主任医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名 是1费用信息〔28.5分住院费用〔元<2分住院总费用〔元是1自付费用是1综合医疗服务类<4分一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类<2分病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类<2.5分非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类<0.5分康复费是0.5中医类〔中医和民族医医疗服务<8分中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是0.5辨证施膳费是0.5西药类<1分西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类<4分中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血液和血液制品类<2.5分血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类<1.5分检查用一次性医用材料费是0.5治疗用一次性医用材料费是0.5手术用一次性医用材料费是0.5其他类<0.5分其他费是0.5100注：必填栏不能为空项,费用没有可填写内容时填写"0",其他项无可填写内容时填写"-"二、逻辑性校验指标出生日期>=入院日期出院日期>=入院日期住院天数=<出院日期-入院日期>,且>=1入院日期=<手术日期<=出院日期血费>0时,RH非空；出院情况=4死亡的,尸检非空且值域范围：1-2；总费用=〔1+〔2+〔3+……+〔26住院天数>1,<1>一般医疗服务费>0;住院天数>1,<3>护理费>0;〔10手术治疗费>0时,手术编码非空；麻醉方式>0时,麻醉费>0；手术治疗费>=麻醉费+手术费治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时,<12>中医诊断+<13>中医治疗+<14>中医其他>0治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时,<13>中医治疗+〔16中成药费+〔17中草药费>0住院天数>1,〔23检查用一次性医用材料费+〔24治疗用一次性医用材料费+〔25手术用一次性医用材料费>0住院天数>1,〔26其他类<总费用治疗类别为‘1或2’时,疾病编码-中医主病。

或治疗类别为‘3’时,疾病编码-西医主要诊断治疗类别为‘1或2’时,入院病情-中医主病或治疗类别为‘3’时,入院病情-西医主要诊断治疗类别为‘1或2’时,出院情况-中医主病或治疗类别为‘3’时,出院情况-西医主要诊断治疗类别为‘1或2’时,门〔急诊疾病编码-中医诊断或治疗类别为‘3’时,门〔急诊疾病编码-西诊诊断〔入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外5 / 5。