咯血的诊断思路及紧急抢救流程.ppt

大咯血的大咯血的诊断思路及断思路及抢救流程救流程v一、咯血的定一、咯血的定义v二、咯血的病因及二、咯血的病因及发病机制病机制v三、咯血的三、咯血的诊断思路断思路v四、咯血的治四、咯血的治疗v五、大咯血的五、大咯血的抢救流程救流程.一、咯血的定一、咯血的定义v咯血（咯血（hemoptysis）） 指喉及喉以下呼吸道任指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，何部位的出血，经口口排出者排出者 喉喉.二、咯血的病因与二、咯血的病因与发生机制生机制v咯血原因很多，主要咯血原因很多，主要见见于呼吸系于呼吸系统统和心血管疾病和心血管疾病1、支气管疾病、支气管疾病 如支气管如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌核、支气管肺癌2、肺部疾病、肺部疾病 如肺炎、肺如肺炎、肺脓肿、肺、肺结核、肺真菌病核、肺真菌病3、心血管疾病、心血管疾病 如如风心病、先心病（原心病、先心病（原发性肺性肺动脉高脉高压、房、房间隔缺隔缺损））4、其他、其他 如血液病、气管或支气管子如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特内膜异位症、肺吸虫病、特发性含性含铁血黄素沉着症血黄素沉着症.三、咯血的三、咯血的诊断思路断思路第一步第一步 判断是否判断是否为咯血咯血第二步第二步 判断出血的部位判断出血的部位第三步第三步 判断是什么性判断是什么性质的病的病变第四步第四步 判断出血量判断出血量第五步第五步 目前有无活目前有无活动性出血性出血第六步第六步 如何如何处理理.咯血的咯血的鉴别诊断断1、口腔与鼻咽部出血、口腔与鼻咽部出血v鼻腔后部出血，尤其是出鼻腔后部出血，尤其是出血量血量较多，易与咯血混淆。

多，易与咯血混淆此此时由于血液由于血液经后鼻孔沿后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻者在咽部有异物感，用鼻咽咽镜检查即可确即可确诊v鉴别时须先先检查口腔与鼻口腔与鼻咽部，咽部，观察局部有无出血察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；出血灶；2、呕血、呕血v呕血是指上消化道出血呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指于食管、胃及十二指肠急性或急性或亚亚急性起病，伴高急性起病，伴高热热、寒、寒战战、胸痛、胸痛痰量多、粘液性痰量多、粘液性肺肺脓肿脓肿铁锈铁锈色痰色痰肺炎肺炎白色粘液痰，白色粘液痰，有酵臭味或有酵臭味或胶胶冻冻状状肺真菌病肺真菌病.反复、小量咯血，痰中反复、小量咯血，痰中带带血或中等量咯血血或中等量咯血一般情况好一般情况好支气管支气管扩张扩张（（轻轻度）度）慢性气管炎慢性气管炎（中度支气管（中度支气管扩张扩张可大可大咯血）咯血）低低热热、盗汗、消、盗汗、消瘦、无力瘦、无力肺肺结结核核X线检查确定确定类型型刺激性咳嗽，伴有哮刺激性咳嗽，伴有哮鸣鸣音，音，X线未未见明明显病病变支气管内膜支气管内膜结结核核支气管支气管镜镜检查检查.中年以上中年以上发发病，病，发热发热体重下降，胸体重下降，胸闷闷气短气短声音嘶声音嘶哑哑或上腔静脉或上腔静脉阻塞或阻塞或Horner综合合征少量咯血或大咯血征少量咯血或大咯血支气管肺癌支气管肺癌胸部胸部CT检查组织活活检有接触粉有接触粉尘尘工作工作职业职业史，伴有不同程度的史，伴有不同程度的呼吸困呼吸困难难肺肺尘尘埃沉着症埃沉着症胸部胸部X线检查伴有心悸、气短、口伴有心悸、气短、口唇唇发绀发绀、咯血或粉、咯血或粉红红色泡沫色泡沫样样痰，心痰，心脏脏听听诊诊有明有明显杂显杂音音风风心病、先心病心病、先心病（原（原发发性肺性肺动动脉脉高高压压、房、房间间隔缺隔缺损损））心心脏脏超声超声检检查查，心，心导导管管检查检查有有进进食未煮熟的食未煮熟的螃螃蟹或喇蛄史，咳嗽、蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征情况好，肺部体征不明不明显血中嗜酸血中嗜酸细细胞增多，痰胞增多，痰中中发现发现肺吸肺吸虫卵虫卵卫卫氏并殖吸虫病氏并殖吸虫病（肺吸虫病）（肺吸虫病） 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽、、咳咳 痰痰、、胸胸 痛痛.咯血量咯血量v小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内以内v中等量咯血：每日中等量咯血：每日100~500mlv大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量500ml以上以上 （或一次咯血量超（或一次咯血量超过300ml））.四、咯血的治四、咯血的治疗v一、一般治一、一般治疗v二、二、对症治症治疗 常用常用药物介物介绍v三、三、对因治因治疗.常用常用药物介物介绍v1、激素、激素类药物物 如如脑垂体后叶素、糖皮垂体后叶素、糖皮质激素、生激素、生长抑素（奥曲抑素（奥曲肽、善得定）、善得定）v2、、扩张血管血管类药物物 如酚妥拉明、普如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、卡因、消心痛、心痛定、氯丙丙嗪、阿托品、阿托品v3、促凝血、促凝血药物物 如氨基己酸（如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲巴曲酶、卡巴克、卡巴克络（安（安络血）、血）、维生素生素K、、鱼精蛋白、云南白精蛋白、云南白药.脑垂体后叶素垂体后叶素v垂体后叶素有垂体后叶素有“内科止血内科止血钳”之称，无禁忌症之称，无禁忌症应首先使用。

首先使用可直接作用可直接作用于血管平滑肌，具有于血管平滑肌，具有强烈的血管收烈的血管收缩作用用药后由于肺小后由于肺小动脉的收脉的收缩，，肺内血流量肺内血流量锐减，肺循减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝血凝块的的形成，达到止血目的形成，达到止血目的v垂体后叶素垂体后叶素5～～10U+25%葡萄糖液葡萄糖液20～～40ml，，缓慢静注（慢静注（10～～15min 注注毕）；或垂体后叶素）；或垂体后叶素10～～20U+5%葡萄糖液葡萄糖液250～～500m1，静滴必要，静滴必要时6～～8h 重复重复1 次总量以不超量以不超过每天每天40u为宜宜 v禁忌症：高血禁忌症：高血压、冠心病、孕、冠心病、孕妇、、对该药过敏注射过程中出程中出现头疼，疼，面色面色苍白、出汗、胸白、出汗、胸闷、心悸、、心悸、恶心、腹部不适，血心、腹部不适，血压升高，升高，应减慢注减慢注射速度，仍无好射速度，仍无好转，停止注射，停止注射.糖皮糖皮质激素激素v非特异性非特异性“抗炎抗炎”作用（抗病理上充血、水作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管、渗出等），使血管张力增加，降低毛力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血短凝血时间，，对肺炎和肺肺炎和肺结核等的咯血可核等的咯血可应用，效果好。

用，效果好v有人主有人主张短期（短期（3-5天）用天）用较大大剂量，有人主量，有人主张一般一般剂量量强的松的松30mg/日，日，1~2w一一疗程，但一定注意程，但一定注意强有效抗有效抗痨、抗炎、抗炎对因治因治疗生生长抑素抑素又名又名善得定、奥曲善得定、奥曲肽，， 作用途径：作用途径：1、通、通过其受体起作用使肺其受体起作用使肺动脉脉压下降2、作、作 用于末梢神用于末梢神经突触部位，突触部位， 肺血管肺血管压力力下降，下降， 达到止血作用达到止血作用3、具有激素活性，、具有激素活性， 可可维持持细胞膜的胞膜的稳定性，定性， 保保护未受未受损的黏膜及促的黏膜及促进黏膜再生，黏膜再生， 使出使出血血创面迅速愈合有利于咯血停止面迅速愈合有利于咯血停止 ，， 达到达到止血止血 目的4、有促、有促进血小板凝血小板凝 集和血集和血块收收缩等功能v用法用量：用法用量： 善得定善得定 100 m g缓慢静脉注射慢静脉注射(不少不少于于5分分钟)，， 然后每然后每小小时2 5µg维持持泵入，直至出血停止入，直至出血停止后后2 4 h .酚妥拉明酚妥拉明v为α肾上腺素受体阻滞上腺素受体阻滞药，能使，能使血管血管扩张而降低周而降低周围血管阻力，血管阻力，临床上床上对各种原因引起的咯血各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有均有效，尤其适用于咯血伴有高血高血压，冠心病患者。

冠心病患者v失血性休克、低血失血性休克、低血压、、严重的重的器器质性心性心脏病、病、肾功能不全、功能不全、胃炎或胃胃炎或胃溃疡以及以及对本品本品过敏敏者慎用或禁用者慎用或禁用v用法用量：用法用量：5～～10mg＋＋50％％葡萄糖葡萄糖20～～40ml静脉注射；静脉注射；然后再用然后再用10～～20mg＋＋5％葡％葡萄糖萄糖250～～500ml中静滴每中静滴每日日 1次，多在用次，多在用药3～～5天内咯天内咯血停止v在病因治在病因治疗的基的基础上多不用其上多不用其它止血它止血药物，有效率可达物，有效率可达84.3％普普鲁卡因卡因v扩血管血管药、、扩血管、降低肺血管、降低肺动脉脉压，减少，减少回心血量，降低肺循回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容力（降低肺血容量）躯体血管量）躯体血管扩张，使肺内血流向四肢，，使肺内血流向四肢，躯干起到躯干起到“内放血内放血”作用，且可和垂体后作用，且可和垂体后叶素叶素联应用v此此类扩血管血管药还有酚妥拉明、酚有酚妥拉明、酚苄明、阿明、阿托品、托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用等均可使用v应用普用普鲁卡因，注意卡因，注意皮皮试。

v用法用量：用法用量： 50-100mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖40ml缓慢静慢静推，推，150-300mg加加5%葡萄糖葡萄糖500ml静静滴滴维持心痛定心痛定v扩血管血管药治治疗咯血的作用机制是因咯血的作用机制是因为它它们能能通通过直接或直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，接地松弛血管平滑肌的作用，使周使周围血管血管扩张，回心血量减少，心排血量，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循降低，外周阻力下降，肺循环压力同力同时降低降低而而终止咯血v治治疗咯血咯血疗效确切，安全，副作用少，可作效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常各种原因所致咯血的常规用用药，，对合并心合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用v每日每日30～～60mg，分，分3～～4次舌下含服，次舌下含服，3～～5天天为1疗程，有效率程，有效率93．．1％消心痛消心痛v可在原可在原发病治病治疗的基的基础上，加服消心痛上，加服消心痛10～～20mg，每日，每日3次口服或次口服或舌下含化均能在舌下含化均能在2～～3天内天内见效v治治疗中未中未见明明显的不良反的不良反应v对难治性肺治性肺结核及支气管核及支气管扩张并咯血并咯血疗效效较好。

好 .氯丙丙嗪v当日当日见效率效率为8080％，％，总有效率有效率为9595％v常因用量小，未常因用量小，未见明明显的不良反的不良反应，，仅个个别老年患老年患者出者出现一一过性低血性低血压、流涎等，停、流涎等，停药后可自行消失后可自行消失v本方法尤其适用于高血本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等、冠心病、心功能不全等合并咯血者合并咯血者v小小剂量量氯丙丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血除能止血外，尚可消除患者咯血时的的恐惧及焦恐惧及焦虑，更有利于止血更有利于止血v临床上床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的重的肝、肝、肾功能障碍者功能障碍者应禁用对低血容量性休克或低低血容量性休克或低血血压时，，应纠正后再用正后再用v 10mg10mg肌肉注肌肉注射，每射，每4 4～～6 6 小小时1 1次若无效可增至无效可增至15mg15mg肌注，肌注，每每4 4 小小时1 1次用后当天的用后当天的咯血量可明咯血量可明显减少3 3～～9 9天能完全停天能完全停止莨菪莨菪类药物物v莨菪莨菪类药物治物治疗咯血的作用机制咯血的作用机制可能与其可能与其扩张周周围血管，减少回血管，减少回心血量，以致降低肺心血量，以致降低肺动脉脉压，减，减少肺血流有关。

也有人少肺血流有关也有人认为可能可能是通是通过血流的波血流的波动转移，而起到移，而起到止血v见效快，效快，疗效确切，可作效确切，可作为肺肺结核及支气管核及支气管扩张咯血的首咯血的首选药v副作用有口干、面副作用有口干、面红等，均不影等，均不影响治响治疗但对青光眼，前列腺肥青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用大合并咯血者禁用v阿托品阿托品lmg立即肌注，不用任立即肌注，不用任何止血何止血剂，一般在数分，一般在数分钟后后见效若2～～3小小时后仍有咯血，后仍有咯血，可再注射可再注射.5mg，同，同时给予病予病因治因治疗及其它支持及其它支持疗法，有效法，有效率率为95％，此方法％，此方法对肺肺结核核及支气管及支气管扩张的咯血的咯血疗效最佳，效最佳，而而对支气管炎或肺炎的咯血效支气管炎或肺炎的咯血效果差v东莨菪碱莨菪碱0·3mg＋＋50％葡萄％葡萄糖糖40ml缓慢静推，慢静推，1～～2小小时后仍有咯血者可重复一次，必后仍有咯血者可重复一次，必要要时用用东莨菪碱莨菪碱0.6mg＋＋5％％葡萄糖葡萄糖500ml中静滴中静滴维持持疗效有效率效有效率92.5％6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）v通通过抑制抑制纤维蛋白的溶解，起蛋白的溶解，起到止血作用。

到止血作用用法用量：用法用量：v6-氨基己酸（氨基己酸（EACA）） 6.0g+5%葡萄糖液葡萄糖液250ml，静滴，，静滴，2 次次/d；；v氨甲苯酸（氨甲苯酸（PAMBA））0.1～～0.2g+25%葡萄糖液葡萄糖液20～～40ml 中，中，缓慢静注，慢静注，2 次次/d，，v氨甲苯酸（氨甲苯酸（PAMBA））0.2g+5%葡萄糖液葡萄糖液250ml 中，静滴，中，静滴，1～～2 次次/d酚磺乙胺酚磺乙胺v具有增具有增强血小板功能和粘合力，血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：达到止血效果：用法用量：用法用量：v酚磺乙胺酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖葡萄糖液液40m1，静注，，静注，1～～2次次/d；；v酚磺乙胺酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖葡萄糖液液500ml，静滴，，静滴，1 次次/d巴曲巴曲酶v由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和分离和提提纯而制而制备的一种凝血的一种凝血酶v注射注射1KU 的巴曲的巴曲酶20min 后，健康成人后，健康成人的出血的出血时间会会缩短至短至1/2 或或1/3，其效果，其效果可保持可保持2～～3 天。

天v本品本品仅具有止血功效，血液的凝血具有止血功效，血液的凝血酶原数量原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险v本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用v每安瓿含每安瓿含1 个克个克氏氏单位（位（KU）的）的巴曲巴曲酶v成人每天用量成人每天用量1.0～～2.0KU，，儿童儿童0.3～～1.0KU，注意用，注意用药过量会使其功量会使其功效下降此外尚有减少毛此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克血管渗漏的卡巴克络（安（安络血）；血）；参与凝血参与凝血酶原合成的原合成的维生素生素K；；对抗肝素的抗肝素的鱼精蛋白；精蛋白；中中药云南白云南白药、各种止血粉等各种止血粉等鉴于于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只物一般只作作为大咯血的大咯血的辅助治助治疗药物其他其他.五、大咯血的五、大咯血的抢救流程救流程目的目的v制止出血；制止出血；v预防气道阻塞；防气道阻塞；v维持患者的生命功能持患者的生命功能 处置原置原则v根据咯血根据咯血轻重和咯血持重和咯血持续的的时间，，因人施治因人施治v初始治初始治疗集中在集中在CAB复复苏v同步同步监测心心脏、、动脉血氧、血脉血氧、血压v建立通建立通畅的静脉通路的静脉通路v气道控制气道控制 大部分死亡是由于血大部分死亡是由于血块吸入气道吸入气道引起的窒息和缺氧所致引起的窒息和缺氧所致.大咯血的大咯血的紧急急处理理v气道管理与通气支持：保气道管理与通气支持：保证气道开放，气道开放，对持持续性咯血、呼吸功性咯血、呼吸功能不断能不断恶化患者化患者应行气管插管，内径至少行气管插管，内径至少8mm，，或使用双腔或使用双腔导管，便于管，便于积血抽吸，避免气道堵塞血抽吸，避免气道堵塞v患患侧卧位：活卧位：活动性大咯血患者性大咯血患者应保持保持侧卧位，患卧位，患侧朝下，减少朝下，减少肺内出血灶血液流入肺内出血灶血液流入对侧v必要的必要的检查v必需吸氧：使血氧必需吸氧：使血氧饱和度在和度在95％以上％以上v严密的密的监护v必要的必要的镇静、静、镇咳咳v纠正凝血功能障碍：新正凝血功能障碍：新鲜血血浆2U，，血小板减少者血小板减少者应予血小板予血小板v循循环支持：支持：对低血低血压病人病人应输注晶体液注晶体液v应用静脉注射用静脉注射药物：如止血物：如止血药、、扩血管血管药物、糖皮物、糖皮质激素激素.支气管支气管镜检查治治疗v短期内止血效果不佳，外短期内止血效果不佳，外伤后后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管行支气管动脉栓塞者，可在出血期脉栓塞者，可在出血期间实行行纤支支镜检查。

v可尽快了解出血部位，可尽快了解出血部位，实行局部止血，可行局部止血，可给凝血凝血酶、副、副肾素、立止血素、立止血局部止血，操作中注意及局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、清理气道，吸氧、检测生命体征生命体征.紧急外科手急外科手术v适适应症：症：出血部位明确，内科出血部位明确，内科综合治合治疗无效，有窒息危无效，有窒息危险1、咯血量大于、咯血量大于600ml/12小小时；；2、一次咯血量、一次咯血量≥200ml,24小小时内反复内反复发生；生；3、曾有大咯血窒息史曾有大咯血窒息史v禁忌症：禁忌症： 1、有全身出血、有全身出血倾向向 2、肺癌晚期、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全、心肺功能不全 5、出血部位不明确、出血部位不明确.咯血窒息咯血窒息抢救救咯血咯血窒息的原因窒息的原因：：1、大量咯血阻塞呼吸道；、大量咯血阻塞呼吸道；2、、体体弱弱、、咳咳嗽嗽无无力力、、咳咳嗽嗽反反射射功功能差、无力将血液咯出；能差、无力将血液咯出；3、患者极度、患者极度紧张，，诱发喉喉头痉挛咯血咯血窒息前的症状窒息前的症状：： 胸胸闷、气憋、唇甲紫、气憋、唇甲紫绀、、面色面色苍白、冷汗淋漓、白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉躁不安、喉头噜噜作响作响.紧急急抢救措施救措施v体位引流：体位引流：将患者取将患者取头低脚高低脚高45°45°俯卧位、拍背、迅速排出俯卧位、拍背、迅速排出积血，血，头部下垂、面孔上部下垂、面孔上举，尽快清理口腔，尽快清理口腔积血，取出假牙。

血，取出假牙v气管插管：气管插管：将有将有侧孔的粗鼻孔的粗鼻导管插入气管内，管插入气管内，边进边抽吸，抽吸，动作要作要轻巧迅速，深度一般巧迅速，深度一般24-2724-27cmcm将血液吸出，直至窒息将血液吸出，直至窒息缓解v支气管支气管镜吸引：吸引：采用硬采用硬质气管气管镜插入气管内吸引插入气管内吸引 纤维支气管支气管镜内径内径细、管壁、管壁软、易被阻塞，不宜采用易被阻塞，不宜采用v必要必要时输血：血：v出出现休克休克时：：抗休克治抗休克治疗咯血住院指征咯血住院指征v大咯血大咯血v咯血量不大，但原咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血病可能引起近期大咯血v需要需要进行支气管行支气管镜检查v诊断明确的断明确的结核核v需要外科手需要外科手术.谢谢！！.。