核心制度.doc

江阴市中医院病案制度江阴市中医院病案制度一、病历书写制度1、病历是具有法律效力的医疗文件，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度严肃认真书写病历，严格按照《江苏省病历书写规范》要求及标准格式书写2、一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外3、病历书写遵循以下基本规则和要求：（1）住院病历由实习医师、进修医师和毕业后第一年的住院医师书写入院记录由住院以上医师书写上级医师对住院病历补充修改、审查签字以示负责后，可不再写入院记录，此病历即为正式医疗文件，但上级医师必须认真书写首次病程记录2）病历书写内容应完整、真实，重点突出，层次分明；文字确切、简练、通顺；书写工整、清楚；字体不超过格线，不得涂改、剪贴；记录及时，标点符号正确各种记录除另有规定者外（门诊病历、出院记录、检查申请单和报告单、麻醉记录单、体温单等） ，一律用蓝黑墨水笔书写3）住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24 小时内完成；急危重病人应及时完成，如因抢救而不能在 24 小时内完成时，必须详细书写首次病程记录，并于抢救告一段落后及时补写病历4）各种症状和体征应用医学术语记录患者述及的既往所患疾病名称、引号、译名以《英汉医学词汇》 （人民卫生出版社）和全国高等医药院校统编教材的名称为准，尚无妥善译名者可用原文。

药名一律用中文、英文或拉丁文5）根据 1988 年卫生部的规定，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》 （OCD—9、IcD—9—CM—3）的规范要求6）各项记录均应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明时间，采用 M 小时制和国际记录方式如 1999 年 2 月 10 日下午 3 时 8 分，可写作 1999—02—10，15：08，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加在 07）各种表格栏内必须逐项认真填写，无内容者划“/” ，每张记录用纸均须填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码8）各项记录书写结束时应在右下方签全名，并应清楚易认上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔9）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，上级医师应审核修正并签名修改和签名一律用红笔，修改病历应在患者入院后第三个工作日内完成对修改过多、字迹潦草、出格跨行的病历应重新抄写10）凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称，并在该药品名称后加感叹号11）规范使用汉字，简体字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰；消灭错别字词素中的数字一律用汉字双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。

12）护理文件和各种专项记录均应按规定要求书写13）各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐检验报告单应在顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常者用红笔） 14）多发病、常见病使用专科专病表格式病历，必须是省规范所列专科专病表格式病历，不得自行设计印刷二、病历质量检查制度1、病案质量实行院、科二级检查考核2、病案质量考核范围为现住院病历，考核标准按《江苏省病历书写规范》及《江苏省病历质量缺陷判定标准》的要求，分为甲、乙、丙三级甲级病历应达 90%以上，无丙级病历医院对考核结果与奖惩挂钩3、科主任逐份审评当月出院病人病历4、科室审评中发现丙级病历，应随时通知住院医师做必要修改，并做再审评5、院病历质量控制组每月抽查若干份住院病历，评等结果列入奖金考核江阴市中医院处方制度江阴市中医院处方制度一、处方制度1、凡本院任现职的医师需经医务科审核后方可获得处方权，其他医务人员原则上无处方权，如确因工作需要，由所在科室负责人根据本人业务水平提出意见，经医务科审查批准，限定所开药物范围2、有处方权的医务人员须在药房、住院处留存本人处方上签字的式样，以便核对，签字式样不得任意更改3、无处方权的医务人员不能代替有处方权的医务人员签字。

医务人员不得为自己开处方处方必须亲笔签名4、完全、正确、合理用药是提高医疗质量，防止医疗事故的重要措施，有处方权的医师必须严格按照省《处方管理办法》中处方规范要求书写，确保处方规范合格，处方合格率>95%5、凡处方内容修改，超过常用剂量者，医务人员应注明理由及另行签字对于字迹不清，内容有错误，调剂员应向有关人员提出询问并要求更改，否则药房可拒绝调配未经开处方的医务人员同意，药房不得擅自修改原处方内容6、调配过的处方应按规定妥善保管，到期经院领导批准销毁7、关于离院和离、退休医师处方的规定如下：（1）调离本院及离、退休后，在本院的医师处方权被注销回聘的离、退休医师在回聘期间继续有处方权2）离、退休后，医师临时回院参加医院组织的门诊、查体、病房会诊等工作的一段时间内医院承认其处方权为执行以上有关处方规定，由医务科统一通知药房二、关于严格处方签名的规定1、具有处方权（包括麻醉处方权）的医师所开处方有效，否则，处方无效2、处方必须有医师亲笔签名，同时盖印章，缺一者药房有权拒发3、医师因特殊情况不能亲自书写处方，可有无处方权的进修、实习生代写，但必须由医师亲自过目、亲笔签名或盖上印章才有效，否则，药房有权拒发。

4、严禁模仿医师签名及擅自盖印章，否则，处方无效，并处以罚款医师签名必须与药房签名一致，否则，处方无效5、因医师处方不符上述规定，造成药房拒发而引起的后果由处方医师负责，药房配发不符上述规定的处方，后果由药房及处方医师负责，并处以罚款江阴市中医院医嘱制度江阴市中医院医嘱制度一、医嘱一般在上班二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，格式规范并注明下达时间，具体到分转抄和整理必须准确，不得涂改如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名临时医嘱应向护士交待清楚医嘱要按时执行开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间二、医师写出医嘱后，要复查一遍护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱每项医嘱一般只能包含一个内容严禁不看病人就开医嘱的草率作风三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次转抄、整理医嘱后，需经另一个人查对，方可执行四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

六、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，现场护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告江阴市中医院首院、首科、首诊负责制度江阴市中医院首院、首科、首诊负责制度为了进一步贯彻落实“以病人为中心”精神，配合病人自主选择医生工作的开展特制定首院、首科、首诊负责制度如下：一、我院门急诊部实行首院、首科、首诊负责制度患者在我院门急诊挂号，到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作二、首诊医师在接诊后发现患者所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向患者讲明原因，指导就医路线如遇重症患者或行动不便的患者可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科，由急诊科负责组织会诊三、首诊医师认为患者的病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送四、首诊医师认为患者病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任会诊后再作决定对于危、重症患者转院要报请医务科或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向患者讲清转院原因，注意途中安全。

五、临床医师在接诊需会诊、转科、转院患者后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、违反院规处理发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情节严重的追究法律责任江阴市中医院三级医师查房制度江阴市中医院三级医师查房制度一、主任医师（或科主任） 、主治医师查房时，应有住院医师、护士和有关人员参加主任医师（或科主任）每周查房 1~2 次，主治医师查房每周 2~3 次，住院医师对所管病员每日至少查房两次二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或科主任）检查病员或请其它科医生会诊三、查房前医护人员需做好充分准备，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责经治住院医师要报告简要病史，目前病情，并提出需要解决的问题主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示四、查房内容1、主任医师（或科主任）查房要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作2、主治医师查房，要求对所管病员分级进行系统查房，尤其对新入院、重危病员、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分别检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理生活等方面的意见江阴市中医院医师值班、交接班制度江阴市中医院医师值班、交接班制度一、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班二、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做好口头、书面、床边交接班三、各科室医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项以及新入院病人记入交班簿，并做好交班工作四、值班医师值班期间：巡视病房，处理各床位医生交办的各项医疗工作，阅读重点病人的病程记录，并检查病人，了解病情，在病程记录中反映接班后的医疗工作；负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病人发生临时情况时的处理，并及时在病程录中作记录；如住院病人的病情发生较大变化，值班医生应一边进行应急处置，一边紧急召请病人的床位医生或专科医生到院处理；值班医生遇有疑难病人或不能胜任的手术，应及时依次向上级主管医生、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、重大交通事故等特殊情况应及时向科主任、医疗总值班汇报，以求得帮助。

五、值班医师夜间必须坚持在岗在位并在固定值班室留宿，不得擅自调换地方如有事需离开时，必须向值班护士说明去向六、每日早晨，值班医师将病人情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作江阴市中医院医患沟通制度江阴市中医院医患沟通制度为了进一步提升服务水平，规范医疗行为，转变服务理念，我院实施了医患沟通预案，从而把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在患者从进院到出院的医疗服务全过程，促进相互尊重、理解、信任和新型医患关系的建立为了让医患沟通落到实处，制定如下要求 一、常规沟通：要求：每位病人均需常规沟通普通疾病患者入院三天内，疑难、危重病人随时由床位医师直接与患者（家属）按沟通内容进行正式沟通，并按规定的格式真实地记录在病程录上内容：介绍患者的病情，疾病的诊断情况、主要治疗手段、主要检查的目的及结果、预后、医疗费用等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属相要了解的问题二、重点沟通：要求：结合病人的心理需要及疾病的发生发展不同阶段，需反复多次地与患者（家属）进行重点沟通，每次的沟通重点解决某一个问题内容：包括主要诊断、主要治疗，主要检查目的及结果、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险的防范措施、医疗费用以及患者（家属）相要了解的其他问题等。

三、记录格式：医患沟通记录紧接病程记录书写，不。