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颅底常见手术入路张秋航首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉科、神经外科一、前颅底手术入路l经鼻蝶窦入路 l经口硬腭入路 l经上颌入路 l经颅入路（经基底及扩大的经基底进路） 经鼻蝶窦入路l口鼻蝶入路（图1-5，1-12）鼻小柱鼻中隔入路（图）经鼻内窥镜入路（经鼻蝶窦入路到达区域l蝶窦l垂体窝l上斜坡l中斜坡经鼻蝶窦入路l优点：l无需开颅；l硬膜外操作；l无外部切口l缺点：手术进路通道长；l海绵窦视觉差；l有发生脑脊液漏的危险2经口硬腭入路l到达区域：l中、下斜坡，l颅颈关节前面经口硬腭入路l暴露解剖结构：l口咽、鼻咽、l蝶窦、斜坡、lC1-3、垂体、l岩骨内颈动脉、l脑干前面、l椎基底动脉、l外展神经经口硬腭入路l优点：l硬膜外进路无需开颅;l直接到达斜坡和脑干前面l缺点：l有菌的手术通道;l两侧暴露受限;l有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险经上颌入路l暴露解剖结构：l口咽、鼻咽、l蝶窦、上颌窦、l斜坡、垂体窝、l颞下窝、翼腭窝、l双侧海绵窦中段3经上颌入路l到达区域：l斜坡l颞下窝经上颌入路l优点：l同时暴露斜坡、翼腭窝和颞下窝；l硬膜外入路无需开颅l缺点：l有菌手术通道;l术后面部瘢痕和畸形;l牙齿脱落。

4经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）经颅入路l到达区域：l前颅窝l额窦l斜坡经颅入路l暴露解剖结构：l前颅窝、筛窦、l蝶窦、上鼻咽、l视神经管、视交叉、l终板、硬膜内颈动脉、l嗅神经、垂体和斜坡经颅入路l优点：l从前颅窝至枕大孔广泛暴露；l可硬膜外到达颅前窝、鼻窦和斜坡l缺点：l嗅觉丧失；l有时需牵拉额叶；l潜在的眶损伤；l须注意前颅底重建stj:stj:二、中颅底手术入路l眶颧弓和经基底入路l额颞硬膜内经海绵窦入路l额颞硬膜外经海绵窦入路1眶颧弓和经基底入路l到达区域：l蝶鞍l鞍旁l第三脑室眶颧弓和经基底入路l暴露解剖结构：l视神经、视交叉、l垂体柄及垂体、l颈内动脉、终板、l丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、l基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路l优点：l鞍旁暴露佳；l减少对脑组织牵拉；l到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短l缺点：l开放蝶窦可能会成为术后感染灶；l蝶窦视觉效果差l2额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路l到达区域：l海绵窦l蝶鞍l一侧鞍旁区额颞硬膜内经海绵窦入路l暴露解剖结构：l视神经管、视神经和视交叉、l颞骨岩部、l海绵窦内、subclinoidal、l颈内动脉硬膜内段、l动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。

额颞硬膜内经海绵窦入路l优点：l手术距离短；l易与颞下联合进路l缺点：l增加颞叶牵拉；l有时需牺牲颞尖桥静脉3额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路l到达区域：l海绵窦l蝶鞍l一侧鞍旁区额颞硬膜外经海绵窦入路l暴露解剖结构：l视神经管、视神经和视交叉、l颞骨岩部、海绵窦内、lsubclinoidal、颈内动脉硬膜内段、l动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经额颞硬膜外经海绵窦入路l优点：l硬膜外进路；l对额、颞叶损伤小；l并发症少l缺点：l手术进程可能会受棘手的海绵窦出血所限制三、侧颅底手术入路硬膜外经岩骨前入路颞下窝入路经颈入路1硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路l到达区域：l岩斜坡l桥小脑角中央l海绵窦后部硬膜外经岩骨前入路l暴露解剖结构：l颞骨岩部颈内动脉、l内听道、脑桥、l基底动脉、l三叉神经、外展神经、面神经和听神经硬膜外经岩骨前入路l优点：l硬膜外岩尖切除；l颞叶牵拉轻；l保留听力和平衡功能l缺点：l技术复杂；l有丧失听力的危险2颞下窝入路l到达区域：l颞下窝l颅中窝颞下窝入路l暴露解剖结构：l面神经、颞颌关节、l上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、l三叉神经、l颧弓、下颌骨升支、l翼腭窝和斜坡。

颞下窝入路l优点：l硬膜外入路颞叶牵拉轻；l无需面神经前移；整形切口l缺点：l面神经麻痹和颞颌关节障碍的危险；l向后暴露受限3经颈入路经颈入路l到达区域：l颈动脉三角l下颌后区l岩骨底l斜坡下1/2经颈入路l暴露解剖结构：l颈动脉、颈內静脉、l面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、l交感干、颈上神经节、l椎动脉、上颈椎、岩骨底经颈入路l优点：l硬膜外入路；l较经口和经上颌入路减少感染的危险l缺点：l手术野深；l仅限硬膜外病变四、后颅底手术入路l后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）l经迷路入路l经耳蜗入路l经迷路后入路l经乙状窦后入路l侧枕下经结节入路l经颈静脉球入路1后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）后外侧入路l到达区域：l岩斜坡区l桥小脑角后外侧入路l暴露解剖结构：l侧中脑、脑桥、脊髓、l单侧3-12颅神经、l椎基底动脉、l乙状窦、横窦、l大脑半球、海绵窦后部后外侧入路l优点：l广泛显露岩斜坡区；l减少脑牵拉；l可扩展暴露程度l缺点：l有损伤静脉窦的危险2经迷路入路经迷路入路l到达区域：l桥小脑角经迷路入路l暴露解剖结构：l大脑半球、单侧脑桥、l5-11颅神经、l椎基部、l小脑前下动脉。

经迷路入路l优点：l无需牵拉脑组织；l较乙状窦后入路易于探查脑干l缺点：l损失听力3经耳蜗入路经耳蜗入路l到达区域：l桥小脑角l岩斜坡区经耳蜗入路l暴露解剖结构：l大脑半球、脑桥、l髓上、5-11颅神经、l耳蜗、迷路、中耳、l岩骨内颈内动脉经耳蜗入路l优点：l脑牵拉轻微；l易于探查脑干缺点：丧失听力；高风险面神经损伤4经迷路后入路经迷路后入路l到达区域：l桥小脑角经迷路后入路l暴露解剖结构：l迷路、乙状窦、l面神经、听神经经迷路后入路l优点：l减少脑组织牵拉l缺点：l暴露术野狭小；l有听力丧失的危险5经乙状窦后入路经乙状窦后入路l到达区域：l桥小脑角经乙状窦后入路l暴露解剖结构：l大脑半球、l脑桥、l4-11颅神经、l椎基动脉经乙状窦后入路l优点：l保留骨迷路l缺点：l牵拉脑组织；l脑干前受限6侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路l到达区域：l枕大孔l颅颈关节侧枕下经结节入路l暴露解剖结构：l前侧脊髓、大脑半球下部、下侧脑桥、l6-12颅神经、椎动脉、l小脑后下动脉、乙状窦、l颈静脉球和颈上神经根侧枕下经结节入路l优点：l不牵拉脑组织便可接近脑干前下l缺点：l有颈枕不稳定和损伤椎动脉的危险7经颈静脉球入路经颈静脉球入路l到达区域：l颈静脉孔l颈静脉球下区经颈静脉球入路l暴露解剖结构：l颈静脉球、l9-12颅神经、l椎动脉、颈动脉。

经颈静脉球入路l优点：l需限制脑牵拉的手术；l术野暴露广泛l缺点：l没有面神经移位，不能接近颞下窝。