肾脏病相关的免疫学检查陈旻ppt课件.ppt

肾脏病相关的免疫学检查肾脏病相关的免疫学检查北大医院肾内科北大医院肾内科陈旻陈旻主要内容主要内容ANCA抗抗GBM抗体抗体免疫球蛋白免疫球蛋白补体补体抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） Anti-neutrophil Cytoplasmic Autoantibodies概念概念以以中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞胞胞浆浆成成份份为为特异性靶抗原的特异性靶抗原的自身抗体自身抗体可存在某些小血管炎病人血清中可存在某些小血管炎病人血清中背景背景 1982年年Davies等首次报道等首次报道1985年年vanderWoude等发现等发现ANCA和和WG相关相关1987年年Savage等发现等发现ANCA和和MPA相关相关1988年年Falk和和Jennette发现部分少免疫复合物发现部分少免疫复合物型节段坏死性肾小球肾炎血清可测到型节段坏死性肾小球肾炎血清可测到ANCA小血管炎特点小血管炎特点全身系统性疾病，缺乏特异临床表现，早全身系统性疾病，缺乏特异临床表现，早期诊断有时比较困难；期诊断有时比较困难；发病凶险，进展迅速，可出现肺出血和发病凶险，进展迅速，可出现肺出血和ARF，严重者危及生命。

严重者危及生命vARF：53.8%v肺出血：肺出血：24.4%我科的统计资料我科的统计资料从发病到检测从发病到检测ANCA的时间（的时间（500例患者）：例患者）：v平均平均237.6天，中位数为天，中位数为60天天v1个月内确诊个月内确诊者：者：23.2%v3个月内确诊个月内确诊者：者：47.2%v1年以上确诊年以上确诊者：者：11.0%v最长最长1例长达例长达4年年ChenM,etal.PostgradMedJ2005,81,723-7ANCA阳性小血管炎发生率阳性小血管炎发生率西方国家最常见的自身免疫性疾病西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于英国：发病率仅次于RA我国：不少见我国：不少见北京大学肾脏病研究所近北京大学肾脏病研究所近8年共新诊断年共新诊断700例例确诊的人数逐年增加确诊的人数逐年增加发病率确实在增加？发病率确实在增加？医生对该疾病的认识深入？医生对该疾病的认识深入？ANCA意义意义ANCA是小血管炎的特异性血清诊断工具是小血管炎的特异性血清诊断工具ANCA滴度变化与病情相关滴度变化与病情相关诊断小血管炎诊断小血管炎判断活动性判断活动性估计复发估计复发 系统性血管炎系统性血管炎以以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（特征的一组疾病（vasculitides）分类分类原发性和继发性原发性和继发性原发性血管炎的分类原发性血管炎的分类目前通用目前通用1994年年ChapelHill血管炎命名分类血管炎命名分类Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192血管的解剖分类大血管大血管中等血管中等血管小血管小血管（内脏血管）（内脏血管）大大动动脉脉主动脉主动脉中动脉、小动脉中动脉、小动脉微小动脉、毛细血管、小静脉微小动脉、毛细血管、小静脉系统性血管炎命名分类（系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大大血管血管巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎（高安病，大动脉炎）动脉炎（高安病，大动脉炎）中血管中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病（川崎病）病（川崎病）小血管小血管韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegenersgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192ANCA检测方法检测方法一、一、间接免疫荧光法间接免疫荧光法Indirectimmunofluorescence，IIF二、二、酶联免疫吸附酶联免疫吸附EnzymeLinkedImmunosorbanceAssay，ELISA间接免疫荧光法间接免疫荧光法最常用、经典，方法简便最常用、经典，方法简便缺点：不易区分缺点：不易区分ANA，主观性主观性IIF多见两种荧光模式多见两种荧光模式胞浆型胞浆型cANCA 胞胞浆浆内内呈呈粗粗大大颗颗粒粒，不不均均匀匀分分布布，靶靶抗抗原原主主要为要为PR3环核型环核型pANCA 荧荧光光沿沿细细胞胞核核周周围围成成线线状状分分布布，靶靶抗抗原原主主要为要为MPO应注意与应注意与ANA区别区别ANA阳性，特别是强阳性者，单独应用阳性，特别是强阳性者，单独应用IIF检检测测ANCA是不可取的是不可取的（需要结合（需要结合ELISA）ANCA检测方法检测方法二、二、酶联免疫吸附酶联免疫吸附EnzymeLinkedImmunosorbanceAssay，ELISA总抗原总抗原ELISA:嗜天青颗粒粗制品做抗原嗜天青颗粒粗制品做抗原灵敏度、特异性稍差灵敏度、特异性稍差特异性抗原特异性抗原ELISA:优点：可区分不同靶抗原优点：可区分不同靶抗原特异性好，灵敏度高，主要特异性好，灵敏度高，主要ANCA检测手段检测手段缺点：价格昂贵，抗原来源困难缺点：价格昂贵，抗原来源困难已知的已知的ANCA靶抗原靶抗原嗜嗜天青颗粒天青颗粒特异性颗粒特异性颗粒胞浆胞浆弹力蛋白酶（弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶组蛋白酶G（CG）蛋白酶蛋白酶3（PR3）天青杀素（天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPI）防御素（防御素（DEF）溶菌酶溶菌酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（乳铁蛋白（LF）溶菌酶溶菌酶催化酶催化酶 -烯醇酶烯醇酶PR3cANCA的主要靶抗原的主要靶抗原抗抗PR3抗体相对特异性较高，主要用于诊抗体相对特异性较高，主要用于诊断断WG中性粒细胞嗜天青颗粒中被发现的第三中性粒细胞嗜天青颗粒中被发现的第三个中性丝氨酸蛋白酶（前二个是个中性丝氨酸蛋白酶（前二个是HLE、CG）由由228个氨基酸所组成个氨基酸所组成，分子量，分子量29kD可以消化、降解不溶于水的弹力蛋白可以消化、降解不溶于水的弹力蛋白，还可以消化、降解某些微生物。

还可以消化、降解某些微生物髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO） pANCA的主要靶抗原的主要靶抗原之一之一在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最为丰在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最为丰富，可以占到细胞干重的富，可以占到细胞干重的5MPO可以催化过氧化氢和卤素（可以催化过氧化氢和卤素（Cl-）反反应产生次氯酸，杀死吞噬的微生物应产生次氯酸，杀死吞噬的微生物杀菌杀菌/通透性增高蛋白通透性增高蛋白（BPI）1995年由年由Zhao等人发现等人发现 中性粒细胞内最重要的中性粒细胞内最重要的G-菌的内源性抗菌的内源性抗生素生素 IIF法中不典型法中不典型ANCA的靶抗原之一的靶抗原之一抗抗BPI抗体多见于抗体多见于慢性炎症性肺部疾病慢性炎症性肺部疾病（特别是长期绿脓杆菌感染者）如囊性（特别是长期绿脓杆菌感染者）如囊性纤维化纤维化中性丝氨酸蛋白酶家族的其它成员中性丝氨酸蛋白酶家族的其它成员 人白细胞弹力蛋白酶（人白细胞弹力蛋白酶（HLE），），组蛋白组蛋白酶酶G（cathepsinG），），PR3和和天青杀素天青杀素（azurocidin）消化、降解许多细胞外基质消化、降解许多细胞外基质杀菌、抑菌的能力杀菌、抑菌的能力其它其它乳铁乳铁蛋白蛋白防御素（防御素（defensins）和和 -葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶（ -glucoronidase）等等等等ANCA相关疾病相关疾病一、一、原发系统性小血管炎原发系统性小血管炎韦格纳氏肉芽肿韦格纳氏肉芽肿 WG显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 MPA过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎 CSSANCA相相关关坏坏死死性性新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎NCGN（原发性小血管炎的肾脏局限型）原发性小血管炎的肾脏局限型）ANCA相关疾病相关疾病二、其它二、其它过敏性紫癜过敏性紫癜结缔组织病：结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎类风湿性关节炎炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克隆病炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克隆病自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎感染性疾病：感染性疾病：囊性纤维化、囊性纤维化、寄生虫感染（溶组织阿寄生虫感染（溶组织阿米巴、盘尾丝虫病）、病毒感染（米巴、盘尾丝虫病）、病毒感染（HIV）药物：药物：肼苯哒嗪、肼苯哒嗪、丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抗原特异性抗原特异性ELISA、IIF和疾病的关系和疾病的关系疾病靶抗原IIFWGPR3cANCAMPAMPOpANCACSSMPO及其它及其它囊性纤维化囊性纤维化BPI不典型不典型cANCA药物药物（esp.PTU）多克隆反应多克隆反应pANCA为主为主SLECG、LFpANCA或不典或不典型型炎症性肠病炎症性肠病尚尚不不明确明确自身免疫性肝病自身免疫性肝病感染感染类风湿性关节炎类风湿性关节炎C-ANCA/抗抗PR3抗体的临床意义抗体的临床意义（欧洲（欧洲14个中心的评估报告个中心的评估报告）敏感性敏感性特异性特异性WGMPAiRPGNC-ANCA64%23%36%95%抗抗PR3抗体抗体66%26%50%87%Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743P-ANCA/抗抗MPO抗体的临床意义抗体的临床意义（欧洲（欧洲14个中心的评估报告个中心的评估报告）敏感性敏感性特异性特异性WGMPAiRPGNP-ANCA21%58%45%81%抗抗MPO抗体抗体24%58%64%91%Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743C-ANCA和抗和抗PR3抗体同时阳性用于诊断抗体同时阳性用于诊断WG的敏感性为的敏感性为73%P-ANCA和抗和抗MPO抗体同时阳性用于诊抗体同时阳性用于诊断断MPA和和iRPGN的敏感性分别为的敏感性分别为67%和和82%特异性达特异性达99%Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743总结总结ANCA是小血管炎的特异性血清学诊断是小血管炎的特异性血清学诊断工具，且有助于指导治疗，估计复发工具，且有助于指导治疗，估计复发目前，只有目前，只有anti-PR3和和anti-MPO具有较具有较明确的临床价值明确的临床价值抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体Anti-Glomerular basement membrane autoantibodies，Anti-GBM 抗抗GBM抗体相关疾病抗体相关疾病定义定义：是指在循环中或脏器中沉积了抗：是指在循环中或脏器中沉积了抗GBM抗体的抗体的一组临床疾病一组临床疾病临床分类临床分类：1急急进进性性肾肾炎炎I型型：抗抗GBM抗抗体体阳阳性性，无无肺肺出出血血，新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎2Goodpasture病病：三三联联征征新新月月体体性性肾肾炎炎、肺肺出血出血、抗、抗GBM抗体抗体3抗抗GBM抗体阳性，抗体阳性，临床表现较轻临床表现较轻的肾小的肾小球肾炎，无明显肾功损害球肾炎，无明显肾功损害急进性肾炎急进性肾炎rapidlyprogressiveglomerulonephritis临床征候群临床征候群 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 短期内出现少尿或无尿短期内出现少尿或无尿 肾功能迅速恶化肾功能迅速恶化病理表现病理表现 多为新月体性肾炎（多为新月体性肾炎（50%50%，50%50%） 新月体性肾炎新月体性肾炎Crescentic Glomerulonephritis分型（根据分型（根据免疫荧光病理免疫荧光病理分为三型）分为三型）I型。