妇科常见危重病的识别与诊治要点.docx

第八章 妇科常见危重病的识别及诊治要点第一节 妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性 症状常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转第二节 异位妊娠（宫外孕）一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕根据着床部 位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等异位妊娠中， 以输卵管妊娠最多见约占90%以上故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹 腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55〜60%；其次为峡部，占20〜25%；再次 为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2〜4%二、病因（一） 慢性输卵管炎 慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊 娠的主要原因二） 输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤 毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激 素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠三） 输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管 或再通，均有导致输卵管妊娠的可能输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使 管腔狭窄、通畅不良而致病四） 盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致 此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少 及发病时间有关输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现 一侧下腹胀痛检查时输卵管正常或有肿大输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型一）急性宫外孕1 ．症状⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6〜8 周，一般在停经后发生腹痛、 阴道出血等症状但 20%左右患者主诉并无停经史⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种 因素引起破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。

若血液局限于病变区，表 现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔 流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛⑶阴道出血 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量， 但淋漓不净⑷晕厥与休克 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥， 重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现 越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比2．体征⑴一般情况 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌大量出血时则有面色苍白、四肢湿 冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时 可稍升高，但不超过38°C⑵腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板 状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块， 反复出血使肿块增大变硬⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动 时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感子宫一侧或后方可触 及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不 同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征 象极象妊娠子宫破裂。

二）陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定 此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且 与周围组织及器官粘连陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为 阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并 继发感染，则表现为高热四、诊断急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的 辅助检查一）后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经 后穹窿穿刺吸出用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性 结果，说明有腹腔内积血存在二） 妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG,妊娠试验可呈 阳性由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性 率较低，须采用更为敏感的0—hCG放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测三） 超声诊断 早期输卵管妊娠时， B 超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一 低回声区此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。

用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外 妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义， 可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊四） 腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查五） 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内 妊娠宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜 而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊五、 鉴别诊断 输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别六、 治疗（一）手术治疗 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主一般在确诊后即应进行手术手术方式一般采用全输卵管切除术有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管对有生育要求的 年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能 根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术， 壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可 提高妊娠率输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。

近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要回收 腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠＜12 周，胎膜未破，出血时间＜24 小时，血液未受污染， 镜下红细胞破裂率＜30%二）药物治疗 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一优点是免除了手术 创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据八纲 辨证论治，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以活血祛瘀、消止血为治则主方为丹 参、赤芍、桃仁，再随症加减急性出血型加用独参汤或参附汤；血肿包块型则加用三棱、 莪术中西医结合治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗 效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术第三节 黄体破裂一、定义： 卵巢成熟泡或黄体由于某种原因引起包壁破损，出血，严重者可造成大量腹腔内出血，即为 卵巢破裂，故有卵泡破裂及黄体或黄体囊肿破裂两种已、未婚妇女均可发生，以生育期年 龄为最多见二、病因黄体破裂的基本原因与如下三种因素有关：（一）性生活诱发 性生活常常使生殖器官扩张充血，特别是在达到高潮时，女性盆腔的肌 肉组织呈现痉挛性收缩，往往导致黄体内张力升高，很容易发生破裂。

如果这时女性的腹部 严重受压，受到强烈的冲击，更会加重黄体破裂的危险二）单纯腹部受到撞击所致 在排卵后期，任何外来的突然撞击、严重跌跤、剧烈跳跃、 迅速奔跑等，均有可能导致黄体破裂个别人还会在咳嗽、解大便、呕吐、用力等情况下发 病三）自动破裂 黄体内有少量的出血，是正常现象；如出血过多，则有可能发生自发性破 裂，特别是平时凝血功能障碍者，更易加重黄体内毛细血管出血不止，使黄体内腔压力不断 升高，当超过一定限度时就会发生意外三、临床表现（一）症状：一般无月经不规则病史或闭经史，大半在月经中期或月经前发病，起病急骤， 下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，以后逐渐减轻或又转剧偶可有恶心、呕吐但不 显著一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状二）体征：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在马氏点的内下方，位置 较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎三）妇科检查：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛子宫正常大，移动宫体疼痛内出血多 时可感到附件区或后穹窿膨满有时可触及增大的卵巢四、诊断卵巢破裂由于缺乏典型症状诊断较困难，且常发生于右侧，甚易与急性阑尾炎相混淆， 也易与宫外孕混误。

正确诊断，最主要的是仔细询问月经史结合临床表现与检查，全面分析卵巢破裂时间与月经周期有一定关系，可作为诊断的主要依据卵巢破裂80％左右黄 体或黄体囊肿破裂，因而一般在排卵期后，大多在月经周期之末1 周，偶可在月经期第一二 天发病少数病例为卵泡破裂，常发生于成熟卵泡，因而发病一般在月经周期的第十天至十 八天卵巢破裂病人一般无卵巢功能障碍病史，多数具有排卵周期腹部触痛不明显，但双 合诊盆腔触痛极为明显，结合月经病史，多可做出诊断如有性交后发病史，则可能性更大第四节 卵巢肿瘤破裂一、定义：卵巢肿瘤在某些因素的作用下导致肿瘤囊壁破裂，囊液溢入腹腔，常引起急腹症、感染、 肠粘连、肿瘤播散等，是卵巢肿瘤的严重并发症，临床并不少见，其发生率约为3％二、病 因壁薄而紧张的卵巢囊肿极易破裂，破裂有外伤性和自发性两种卵巢肿瘤破裂以自发 性破裂多见，外伤性破裂少见卵巢肿瘤自发性破裂的常见原因为：（一） 肿瘤生长过速导致瘤体内压力不断增高，加之肿瘤浸润性生长穿破局部血供不足的 囊壁；（二） 异位的子宫内膜对卵巢子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿的囊壁穿破性作用，且其囊 壁一般质脆、厚薄不一而缺乏弹性，在经血聚集的过程中，囊内压力不断增高，囊 内容物即可能穿破囊壁的薄弱处而溢入腹腔；（三） 卵巢肿瘤蒂扭转后，肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤体内压力增加， 加之瘤体坏死，导致囊壁破裂。

卵巢肿瘤外伤性破裂常因外力挤压如腹部受外力冲 击或过度增加腹压、性交等外力挤破肿瘤；妊娠增大的子宫或分娩时胎头下降挤压 盆腔肿瘤导致破裂；妇科检查、阴道超声检查、经腹或经阴道行肿瘤穿刺等均有可 能导致肿瘤壁医源性破裂，盆腔检查时，卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵泡膜黄 素化囊肿等稍加用力即易破裂发生破裂的卵巢肿瘤以卵巢子宫内膜异位囊肿（发生率 2．5％以上）、卵巢粘液性囊 腺瘤（发生率 2％一 5％）、卵巢黄体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多见，多数 恶性卵巢肿瘤因其瘤壁较厚而很少自发破裂三、临床表现 卵巢肿瘤破裂的临床表现取决于溢入腹腔的瘤体内容物的性质、数量、速度，以及有无瘤体血管破裂导致的内出血等，关键取决于瘤体破裂口的大小典型的l临床表现为：（一） 突然发生的持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，内出血导致的血压下降甚 至休克；（二） 腹部检查有明显触痛、反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直，移动性浊音可阳性， 原来腹部可触及的肿物消失、或肿物缩小但张力下降仅为瘪塌的包块且有触痛；（三） 盆腔检查发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹及盆腔内触。