最新骨科诊疗指南.doc

目 录第一章 上肢骨折 1第一节 锁骨骨折 1第二节 肱骨外科颈骨折 2第三节 肱骨干骨折 4第五节 尺桡骨骨折 7第六节 桡骨远端骨折 9第二章 手外伤 11第三章 下肢骨 14第一节 股骨颈骨折 14第二节 股骨转子间骨折 16第三节 股骨干骨折 17第四节 髌骨骨折 18第五节 胫腓骨干骨折 19第六节 踝部骨折 20第七节 跟骨骨折 21第四章 脊柱脊髓损伤及骨盆骨折 23第一节 脊柱骨折 23第二节 脊髓损伤 25第三节 骨盆骨折 28第四节 髋臼骨折 30第五章 关节脱位 33第一节 肩锁关节脱位 33第二节 肩关节脱位 34第三节 肘关节脱位 35第四节 桡骨头半脱位 36第五节 髋关节脱位 36第六节 髌骨脱位 38第六章 周围神经损伤 40第一节 总论 40第二节 桡神经损伤 43第三节 正中神经损伤 43第四节 尺神经损伤 44第五节 股神经损伤 44第六节 坐骨神经损伤 45第七节 胫神经损伤 45第八节 腓总神经损伤 46第七章 运动系统慢性损伤 47第一节 概论 47第二节 肩关节周围炎 48第三节 腰肌劳损 50第四节 狭窄性腱鞘炎 51第五节 肱骨外上髁炎 52第六节 髌骨软骨软化症 54第八章 颈，腰椎退行性疾病 57第一节 颈椎病 57第二节 腰椎间盘突出症 61第九章 骨与关节化脓性感染 66第一节 急性血源性骨髓炎 66第二节 慢性血源性骨髓炎 67第三节 化脓性关节炎 68第十章 骨与关节结核 69第一节 脊柱结核 69第二节 髋关节结核 70第三节 膝关节结核 71第十一章 非化脓性关节炎 73第一节 强直性脊柱炎 73第二节 骨关节炎 75第三节 类风湿性关节炎 77第四节 大骨节病 79第十二章 运动系统畸形 82第一节 先天性肌性斜颈 82第二节 先天性髋关节脱位 83第三节 先天性马蹄内翻足 86第四节 特发性脊柱侧凸 88第五节 平足症 90第六节 踇外翻 91第十三章 骨肿瘤 93第一节 骨软骨瘤 93第二节 软骨瘤 94第三节 骨巨细胞瘤 97第四节 骨肉瘤 99第五节 软骨肉瘤 101第六节 尤文氏肉瘤 102第七节 转移性骨肿瘤 103第八节 骨囊肿 104第九节 骨纤维异样增殖症 106第一章 上肢骨折第一节 锁骨骨折一、定义锁骨骨折（fracture of clavicle）是指锁骨干骨皮质连续性的中断。

锁骨干较细，有弯曲呈“S”形内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架锁骨骨折是常见的骨折之一, 约占全身骨折的6%左右, 好发于青少年二、分类按骨折部位可分为锁骨外1/3，中1/3和内1/3骨折三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点1. 病史 直接或间接暴力史 2. 症状与体征 骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一 3. X线拍片 可确诊（横断、粉碎、青枝）二）鉴别诊断1. 胸锁关节脱位 表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动2. 肩锁关节脱位 锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线显示肩锁距离增大四、治疗（一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定３～６周二）有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定1～2周。

手法复位可在局麻下进行病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后1周应门诊复查3～4周拆除石膏绷带锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位三）手术治疗在以下情况可考虑行切开复位内固定术： 1. 锁骨骨折合并神经、血管压迫症状 2. 开放性骨折3. 陈旧骨折不愈合4. 骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观5. 锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定术后患肢悬吊固定五、参考文献1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002年.2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005年.第二节 肱骨外科颈骨折一、定义 肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折（surgical neck of humerus）。

该处很易发生骨折，各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者二、分类 肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致按损伤机制可分为：（一）无移位肱骨外科颈骨折暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致二）外展型骨折跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折骨折近端内收，骨折远端外展，两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插三）内收型骨折较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展两骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位移位机理肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1. 病史 直接或间接暴力史间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少见因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同临床上分为三个类型：无移位型、外展型、内收型若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。

或当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧 2. 症状与体征 肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴叩击痛（+）肩关节活动受限 3. X线拍片 可确诊Ｘ光片可明确骨折类型、移位方向等二）鉴别诊断 1. 肩关节脱位 表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等Ｘ光检查可明确诊断2. 肱骨解剖颈骨折 临床表现与肱骨外科颈骨折相似Ｘ光检查可鉴别四、治疗肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗对于骨折移位严重，骨折端不稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗一）无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周，即可开始功能锻炼二）外展型骨折移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。

复位后用4块夹板超关节固定或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼三）内收型骨折治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反四）手术复位及内固定 1. 手术适应证 ①手法复位失败；②陈旧性骨折有明显畸形；③合并肩袖损伤；④全并神经血管损伤2. 手术方法 作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定3. 康复治疗 术后早期活动以预防关节僵硬，术后2周开始患肩被动活动，3~4周后开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗五、参考文献1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002年.2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005年.第三节 肱骨干骨折一、定义肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折（humeral shaft fracture）骨折发病率占全身骨折的3～5％，多发于30岁以下成年人好发于肱骨干中部肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合并桡神经损伤二、分类按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折 肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。

当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时, 近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位, 远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位； 肱骨干下部骨折, 两端肌肉拉力基本平衡, 移位方向取决于外力方向，肢体所处位置及重力等三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1. 直接或间接暴力史 2. 症状与体征 外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍有挤压痛，假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失如有腕下垂，手不能伸直，虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤3. X线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度应常规检查患肢远端血运情况，遇到肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱动脉损伤的可能二）鉴别诊断应与病理性骨折相鉴别，X线检查可以明确诊断 四、治疗绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈一）手法复位外固定在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位复位成功后，可选用小夹板固定复位后比较稳定的骨折可采用U形石膏固定若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严密观察骨折对痊对线情况。

成人固定6~8周，儿童固定4~6周二) 开放复位内固定适用于开放骨折伤后 8h 内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定 （三）康复治疗功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗五、参考文献1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002年.2. 吴在德 吴肇。