发热查因(首记).doc

佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 住住 院院 病病 历历 记记 录录 入入 院院 记记 录录 姓名：刘继昆陈利珍 性别：女男 年龄：43 岁 63 岁 科室：内四科 床号： 3436 住院号：1627008811 佛佛山山市市 顺顺德德 区区龙龙江江 人人民民 医医院院 住院病历记录住院病历记录姓名：刘继昆 科室：内四科 床号：36 住院号：168804 病病 程程 记记 录录病 程 记 录2011- 5-24 -11:50 患者陈利珍，女性，43 岁，因“发热 2 天”于今天入院我科一）病例特点：1、中年女性，急性病程2、缘患者于 2 天前始受凉后出现发热，以夜间明显，伴有畏寒、寒战，当时未检监测体温，具体温度不祥，出汗后热可退，伴有头痛、眼花，伴全身酸痛、乏力感，无伴恶心、呕吐，无咳嗽、胸闷，无腹痛、腹泻，1 天前曾于本院门诊就诊，予查血常规提示白细胞、中性粒比例及血小板下降（详见辅助检查） ，建议住院治疗，患者未引起重视，自行回家休息，昨晚再度出现上症，无伴抽搐，出汗后退热故今再诊，为求进一步治疗收入院我科。

自起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便如常3、诉既往有“慢性胃炎”病史多年，一直未予正规治疗，平素间有反酸、嗳气不适否认有高血压、糖尿病、肝炎、结核病史4、体格检查：T 36.3℃，P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 109/83mmHg，急性病容，神志清，对答切题，步行入院全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点、淤斑、焦痂、溃疡或皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射存在；唇无发绀，口腔粘膜光滑，双侧扁桃体对称不大，咽充血，咽喉壁未见脓点；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音；HR98bpm，律整，未闻及杂音；腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音未扣出，肠鸣音正常双下无浮肿5、2011-5-30 本院门诊血常规：WBC2.70*10^9/L，L%58.9%，N%32.4% Nc0.90*10^9/L，PLT98*10^9/L；未找到疟原虫 佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 住住 院院 病病 历历 记记 录录 姓名：陈利珍 性别：女 年龄：43 岁 科室：内四科 床号：43 住院号：168811佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 入入 院院 记记 录录 姓名：刘继昆 性别：男 年龄：63 岁 科室：内四科 床号：36 住院号： 162700 佛山市顺德区龙江人民医院 住院病历记录住院病历记录姓名：刘继昆谢惠田 科室：内四科内四科 床号：3631 住院号：162700168804 病病 程程 记记 录录（二）诊断依据及鉴别诊断：1、发热查因：诊断：①登革热?依据：急性起病，患者周围居住环境蚊虫较多，有发热、全身酸痛、乏力等症状，结合门诊血常规提示白细胞、中性粒比例及血小板下降等，但查体目前未见出血点、焦痂或皮疹，可行肥达氏反应、登革热抗体等进一步检查予明确；诊断：②急性上呼吸道感染?依据：急性病程，有受凉史，有发热等感染表现，查体见咽充血，肺部听诊未闻明显罗音，血象 L％升高、N％、Nc 下降；2、鉴别诊断：本例可与各类传染性疾病所致发热相鉴别，患者发病前多有传染源、疫区等流行病学接触史，体查多有皮疹等表现，可与行相关检查予鉴别。

三）诊疗计划：1、完善各项检查，如：三大常规、电解质生化、肝肾功能、胸片、ECG 等；2、一般治疗：卧床休息，清淡饮食；对症治疗：抗感染（病毒唑） 、促胃动力、护胃（吗叮啉等）及营养支持治疗；监测生命体征变化：测血压等签名：黄斌明上级医师签名：卢妙心病 程 记 录2011- 5-24 - 11:50 佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 住住 院院 病病 历历 记记 录录 姓名：陈利珍 性别：女 年龄：43 岁 科室：内四科 床号：43 住院号：168811佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 入入 院院 记记 录录 姓名：刘继昆 性别：男 年龄：63 岁 科室：内四科 床号：36 住院号： 162700 佛山市顺德区龙江人民医院 住院病历记录住院病历记录姓名：刘继昆谢惠田 科室：内四科内四科 床号：3631 住院号：162700168804 病病 程程 记记 录录患者刘继昆，男性，63 岁，因“反复双下肢浮肿、腹胀 4 月余， 、加重伴纳差少尿 3 天”于今天中午入院我科一）病例特点：一、病例特点：一、病例特点：1、中年老年男女性，慢急性起病程，急性加重。

；2、缘患者于今早因进食隔夜食物后出现腹部不适、腹泻，解黄色水样便 10 余次，并伴有恶心、呕吐胃内容物 10 余次，量中，非喷射状，无咖啡色样物，伴畏寒、双下肢乏力、无发热及解粘液脓血便，无咳嗽、咳痰、盗汗，无头痛、黑视，无胸闷、气促，无晕厥、抽搐 4 月余前始无明显诱因出现双下肢浮肿，继而出现腹胀，无伴恶心、呕吐，无纳差、气促、胸闷，无腹痛、腹泻，病情呈进行性加重，于2011-2-21 至本院门诊就诊，并拟“肝硬化失代偿期”收入我科治疗，好转出院；于 3 天前，患遂者上述症状加重，自觉腹胀明显，间有腹隐痛不适，伴纳差、乏力、少尿（每天总尿量约 600ml） ，无发热，无胸闷、气促，无呕血、黑便，于今天来我院急诊门诊就诊，予查血象提示：WBC 15.30*10^9/L，LY% 0.074，GRAN% 0.896，随后拟“腹泻查因”为求进一步治疗收入院自起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般差，尿色偏黄，近 3 天未解大便小便量可3、既往称健有“肝炎”病史 26 年，否认有高血压、糖尿病、结核病史，否认药物过敏史有酗酒史，否认手术史及输血史4、体格检查：T：36.1℃，P: 98 次/分，R: 20 次/分，Bp：113/92mmHg，肝病面容，体型消瘦，神志清，对答切题，自动体位，查体合作，家人搀扶步行入院。

全身皮肤及巩膜无轻黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点、淤斑、焦痂或溃疡，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 住住 院院 病病 历历 记记 录录 姓名：陈利珍 性别：女 年龄：43 岁 科室：内四科 床号：43 住院号：168811佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 入入 院院 记记 录录 姓名：刘继昆 性别：男 年龄：63 岁 科室：内四科 床号：36 住院号： 162700 佛山市顺德区龙江人民医院 住院病历记录住院病历记录姓名：刘继昆谢惠田 科室：内四科内四科 床号：3631 住院号：162700168804 病病 程程 记记 录录光反射存在灵敏；面色稍苍白，唇周无发绀，稍干燥，口腔粘膜无溃疡，双测扁桃体对称不大，咽红；颈无抵抗静脉无怒张；，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；HR98bpm，律整有力，未闻及无杂音；腹稍胀膨隆，未可见腹壁经脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，脐周稍全腹无明显压痛，无及反跳痛，肝脾肋下未触诊不满意及，双测输尿管行径无压痛，肝肾区无明显叩击痛，移动性浊音未扣出阳性，肠鸣音活跃（约 6～7 次/分）减弱。

双下肢无轻度凹陷性浮肿生理反射存，病理征未引出5、辅助检查：2011-5-24，本院急诊，Blood Rt：WBC 15.30*10^9/L，LY% 0.074，GRAN% 0.896；电解质生化：K+ 3.65mmol/L，Na+ 14.6.5mmol/L，Cl- 108.2mmol/L，Glu 7.1mmol/L 暂缺二）诊断依据及鉴别诊断：二、诊断依据及鉴别诊断：二、诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：诊断：诊断：急性食物中毒（胃肠型）乙肝后肝硬化 失代偿期 诊断依据：①急性起病老年男性，既往有“肝炎”病史 26 年，呈慢性病程，有不洁食物进食史；曾于 2011-2-21 本科住院治疗，确诊为该病；②有腹泻双下肢浮肿、呕吐腹胀、纳差、乏力、少尿等消化道中毒症状；③体查：肝病面容，体型消瘦，全身皮肤及巩膜轻黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹膨隆，可见腹壁经脉曲张，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性浮肿腹部稍胀，脐周稍压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃（约 6～7 次/分） ；④门急诊血象提示 WBC、GRAN 升高等均支持诊断；2、鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1.急性细菌性痢疾原发性肝癌佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 住住 院院 病病 历历 记记 录录 姓名：陈利珍 性别：女 年龄：43 岁 科室：内四科 床号：43 住院号：168811佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 入入 院院 记记 录录 姓名：刘继昆 性别：男 年龄：63 岁 科室：内四科 床号：36 住院号： 162700 佛山市顺德区龙江人民医院 住院病历记录住院病历记录姓名：刘继昆谢惠田 科室：内四科内四科 床号：3631 住院号：162700168804 病病 程程 记记 录录支持点：也呈急性起病，于进食不洁食物后出现腹痛、腹泻及恶心、呕吐等症状也见于肝炎、肝硬化后，多有乏力、纳差、消瘦、浮肿等表现；；不支持点：本例一般呕吐较少，常有发热、里急后重、大便呈粘液脓血样，体查左下腹压痛明显，大便镜检有红细胞、脓细胞等，粪便培养见痢疾杆菌生长无肝区扣痛、淋巴结肿大等；结论：可予行大便常规+镜检、大便培养上腹部 CT、肿瘤标志物等检查排除。

2.霍乱支持点：也呈急性起病，于进食不洁食物后出现腹痛、腹泻及恶心、呕吐等症状，无发热；不支持点：本例先泻后吐为多，吐泻物呈米泔水样，多伴不同程度脱水、酸中毒、周围循环障碍；结论：可予行粪便悬滴镜检及培养找霍乱弧菌排除三）诊疗计划：三、诊疗计划：三、诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、电解质血生化、肝功能等；2、一般治疗：卧床休息，清淡饮食；对症治疗：阿托品解痉、蒙脱石散止泻护肝（阿托莫兰） 、消肿利尿（速尿、安体舒通） 、抑酸（PPI 类） 、白蛋白等注意防治并发症：消化道出血、凝血/出血倾向、肝性脑病等补液营养等积极纠正水电解质紊乱及酸中毒；抗菌治疗：丁胺卡那霉素、头孢类抗生素佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 住住 院院 病病 历历 记记 录录 姓名：陈利珍 性别：女 年龄：43 岁 科室：内四科 床号：43 住院号：168811佛佛山山市市顺顺德德区区龙龙江江医医院院 入入 院院 记记 录录 姓名：刘继昆 性别：男 年龄：63 岁 科室：内四科 床号：36 住院号： 162700 佛山市顺德区龙江人民医院 住院病历记录住院病历记录姓名：刘继昆谢惠田 科室：内四科内四科 床号：3631 住院号：162700168804 病病 程程 记记 录录签名： 黄斌明上级医师签名： 记录者签名：。