心理健康活动各种表格.docx

班级: 姓 名: 学 号： 性别： 出生年月 班主任 家庭情况（父母职 业、家庭教 育模式、亲 子关系）学业情况（成绩、习 惯、兴趣特 长）人际关系 （家长、老 师、同学）来源：□本人□老师□家长□转介姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯：班级： 班主任： ：目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差 特别备注（特异体质）：是否独生子女：□是 □否 是否亲生：□是 □否生活 与学习目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家□托教 □其它亲友家□住校其它：环境：□独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂其它：每天睡眠 小时： 最短 小时： 最长 小时：主要休闲活动：课外学习（补习）：学习成绩： 其它：3.心理健康来访者家庭户口信息填表时间： 年 月 日姓名性别工作单位及职务联系地址联系电 话：：：个简历时间： 年 月 日学生 姓名班级联系方式学生 班主任 姓名班主任 联系 方式咨询学习情况对象个性特点基本人际关系信息家庭关系咨询对象心理行为事件形成 概 述求助者自我 求助内容（求助者自己填写）归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面：A.学习心理B.个性缺陷C.人际关系D.家庭问题E.其他备注说明：该表由班主任负责排查填写6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题 没有对错之分，无需过多思考！题号题目01您是否经常头痛？是否02您是否食欲差？是否03您是否睡眠差？是否04您是否易受惊吓？是否05您是否手抖？是否06您是否感觉不安、紧张或担忧？是否07您是否消化不良？是否08您是否思维不清晰？是否09您是否感觉不快？是否10您是否比原来哭得多？是否11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣？是否12您是否发现自己很难做决定？是否13日常工作（学习）是否令您感到痛苦？是否14您在生活中是否不能起到应起的作用？是否15您是否丧失了对事物的兴趣？是否16您是否感到自己是个无价值的人？是否17您是否什么时候都感到累？是否18您是否什么时候都感到累？是否19您是否感到胃部不适？是否20您是否容易疲劳？是否8.心理健康谈心笔录（或会议记录）记录人 姓名班级性别面谈日期面谈地点面谈主要内容9.首次心理健康记录表档案编号 时间 年—月—日 星期 天气 时间段： 时 分 秒至u 时 分 秒姓名性别年龄职业 责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人（注明）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚朋友） 介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录 （有价值细节）效果评价方法和技术 （有效性记录）备注预约下次咨询时间：咨询师签字：基本情况姓名性别年龄班级 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要辅 导的地方对策过程备注基本情况姓名性别年龄班级 时间咨询 教师心理 改善 表现（及原因）仍需要 的 地方 对策 过程备注档案编号 咨询时间 年—月—日 星期 天气 时间 段： 时 分 秒至u 时 分 秒基本情况姓名性别年龄班级 时间咨询 教师心理 改善 表现（及原因）仍需要 的 地方 对策 过程备注13.心理健康专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）14.心理健康志愿服务人员意见（如班主任意见）15.心理健康专业人员意见（如心理健康教师意见）16.心理健康结案说明（编号： ） 咨询老师姓名 1•来访者姓名： 来访者性别： 来访者年龄： 2.咨询开始时间：_年_月_日咨询结束时间：_年_月_日咨询次数：共计 次3•来访者最初提出的问题：4. 咨询师所界定的问题：5. 咨询的简要经过：6. 咨询是怎样结束的？7. 咨询师认为来访者是否有进步：是 （ ） 否（ ） 如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8. 咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9. 咨询师对整个咨询程过有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10. 其他（补充 备注）：谢谢观看!欢迎您的下载，资料仅供参考，如有雷同纯属意外。