第一节胆道解剖生理概要.pdf

1 第一节第一节 胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要 胆道系统的应用解剖胆道起于毛细胆管，其终末端与胰 管汇合，开口于十二指肠乳头，外有 Oddi 括约肌围绕 (一)肝内胆管起自毛细胆管， 汇集成小叶间胆管， 肝段、 肝叶胆管及肝内部分的左右肝管肝内胆管的左、右肝管为 一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支， 各肝段胆管为三级支 (二)肝外胆道(图43-1)左右肝管和肝总管左、右肝管出 肝后， 在肝门部汇合形成肝总管 左肝管细长， 长约2.5～4 cm， 与肝总管间形成约90°的夹角；右肝管粗短，长约1-3 cm 在肝门处，一般是左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门 静脉左、右主干在后；左、右肝管的汇合点位置最高，左、 右门静脉主支的分叉点稍低；肝左、右动脉的分叉点最低 肝总管直径为0. 4～0. 6 cm，其下端与胆囊管汇合形成 胆总管，由于这一汇合点高低不同，胆总管一般长约3 cm， 最长可达7 cm.有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉 或胆囊动脉越过，6～10%的人有副肝管，1%左右的人可无肝 总管，胆道手术时应注意这些解剖变异 胆总管肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长约7～9 cm， 直径0. 4-0. 8 cm。

胆总管分为四段：①十二指肠上段：经 肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于 两者后方临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行② 2 十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方其后方为下腔静 脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉③胰腺段：在胰头后 方的胆管沟内或实质内下行 、④十二指肠壁内段：行至十二 指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5-2 cm. 80～ 90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹， 亦称乏特(Vater)壶腹 壶腹周围有括约肌(称 Oddi 括约肌)， 末端通常开口于十二指肠大乳头另有150o-20%的胆总管与 主胰管分别开口于十二指肠Oddi 括约肌主要包括胆管括约 肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和 胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用(图 43-2) 胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内长5-8 cm，宽3-5 cm， 容积40～60 ml；分为底、体，颈三部底部为盲端，向左上 方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无 明显界限颈上部呈囊性扩大，称 Hartmann 袋，胆囊结石常 滞留于此处 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3 cm，直径约0. 2-0. 4 cm。

胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱璧，称 Heister 瓣 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角 (Calot 三角)胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过， 是胆道手术极易发生误伤的区域胆囊淋巴结位于胆囊管与 肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管 3 的重要标志 (三)胆道的血管、淋巴和神经胆管有丰富的血液供应， 主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉 的分支在胆总管周围相互吻合成丛状胆囊、肝总管、胆总 管上部由胆囊动脉供血；胆总管下部的血供来自于胰十二指 肠动脉及十二指肠后动脉的分支胆囊静脉和肝外胆道静脉 直接汇人门静脉 胆囊的淋巴引流人胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织 内的淋巴管有吻合肝外胆管的淋巴引流人位于肝总管和胆 总管后方的淋巴结 胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出 的迷走神经和交感神经术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激 惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生 心跳骤停，需高度重视 (四)胆道的结构肝外胆管粘膜层由单层柱状上皮构成， 含杯状细胞和其他含粘液的细胞；肌层含平滑肌和弹力纤维 层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；浆膜层由结缔 组织组成，含神经纤维和血管分支。

胆囊粘膜层由高柱状细胞组成，具吸收作用；底部含小 管泡状腺体，可分泌粘液胆囊内的众多粘膜皱9-，能增加 浓缩胆汁的能力肌层内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力 纤维外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成 4 胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与 输送胆汁的功能，对胆汁排放人十二指肠起着重要的调节作 用 （一）胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌和功能成人 每日分泌胆汁约800-1200 ml，胆汁主要由肝细胞分泌，约占 胆汁分泌量的3/4，胆管细胞分泌的胆汁，约占1/4胆汁中 97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆 红素等 （二）胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是：①乳 化脂肪：胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形 成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶 的分泌和使其被激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶 性维生素的吸收；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒 素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等 胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌的调节迷走神 经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少促胰 液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肤等可促进胆汁分泌； 生长抑素、胰多肤等则抑制胆汁分泌。

胆汁分泌还受药物和 食物的影响最强的促进胆汁分泌的是促胰液素胃酸、脂 肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指肠 粘膜分泌促胰素和促胆囊收缩素(CCK)，两者均可引起胆囊平 滑肌收缩和 Oddi 括约肌松弛 5 胆汁的代谢胆固醇不溶于水而溶于胆汁胆汁中的胆盐 和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，而使其溶解当 胆盐与磷脂的比例为2~3：1时，胆固醇的溶解度最大再者， 胆汁中的 Zeta 电位越高，微胶粒的稳定性越大在胆汁中还 存在着一种由磷脂酞胆碱和胆固醇按同等比例组成的球泡， 亦称胆固醇磷脂泡，其中无胆盐球泡溶解胆固醇的能力比 微胶粒大10-20倍，可溶解80%以上的肝胆汁内的胆固醇但 球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少，当胆汁中胆盐浓度超 过40 mmol/L 时，球泡消失胆汁中球泡愈少，胆固醇愈不稳 定，易于析出形成结石 胆汁酸(盐)由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆囊内 储存并浓缩进食时于胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐 能被肠道(主要在回肠)吸收人肝，以保持胆盐池的稳定，称 为肠肝循环当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中胆盐减少， 或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。

胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，随胆汁排人肠道后不 被重吸收，在回肠下段及结肠内经细菌作用转变为尿胆素原， 后者小部分被肠吸收，由肝细胞摄取、处理后再从胆汁排人 肠腔，形成胆色素的肠肝循环如胆色素在肝内未与葡萄糖 醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的牙葡萄糖 醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析 出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成 6 (二)胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送 胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁胆管输送胆汁至 十二指肠则由胆囊和 Oddi 括约肌协调完成由于空腹时或餐 间 Oddi 括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，从而迫使 胆汁流人胆囊进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排人 十二指肠 胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生 胆血反流近来认为，1. 96 kPa (20 cmH20)的压力即有可 能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通因此，在 行 T 管造影或胆道冲洗时，注人压力不宜过高 (三)胆囊的生理功能 胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥 浓缩、储存和排出胆汁的作用其主要功能有： 浓缩储存胆汁 胆囊容积仅为40～60 ml，但24小时内能 接纳约500 ml 由肝分泌的胆汁，胆囊粘膜有很强的吸收水和 电解质的功能，胆汁可浓缩5-10倍而储存于胆囊内。

排出胆汁 胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食 而断续进行， 通过胆囊平滑肌收缩和 Oddi 括约肌松弛来实现， 受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物、药物等)的 调节每次排胆时相长短与食物的种类和量有关每个排胆 时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内CCK 是餐后胆囊收 缩的主要生理性刺激因子 分泌功能 胆囊粘膜每天分泌约20 ml 粘液性物质，主要 7 是粘蛋白，有润滑和保护胆囊粘膜的作用胆囊管梗阻，胆 汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的 液体呈无色透明，称为白胆汁积存白胆汁的胆囊称胆囊积 水 胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘 膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一 定的浓缩 (罗开元) 。