成人卒中后康复治疗临床应用指南.ppt

AHA/ASA认可的临床指南 成人卒中后康复治疗临床指南 北京博爱医院神经康复科 张小年Management of Adult Stroke Rehabilitation Care—A Clinical Practice Guideline.Stroke;2005.9;e100-e143卒中康复概况（一）•在美国，卒中是导致残疾的第一原因美国 退役军人事务部（VA）退役军人医疗管理（ VHA）部门估计，每年大约有15000退役军 人因卒中入院（VA HSR&D,1997）•组中病人中，40%的患者会遗留有中度功能 障碍，15-30%的人会留下严重的残疾•卒中后早期进行有效的康复能够加速康复的 进程，减轻功能上的残疾患者功能的改善 又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护 理所需的高额费用 卒中概况（二）•大量证据显示卒中后恢复期，接受合理安排 的，多学科康复治疗的患者恢复得更好 •Duncan及其伙伴发现越是接近恢复期卒中康 复指南的要求，患者康复预后越好，他们得 出结论“是否按照指南进行康复治疗可以被看 作是照护质量的一个指标，这个指标可以用 来评价那些涉及恢复期卒中康复的新的组织 和基金。

卒中指南概况（一）•退役军人事务部/国防部卒中康复工作组建立 于1996退役军人事务部卒中/下肢截肢康复指 南基础之上，同时合并了一下已经存在的循 证的指南/报告：•健康照护政策及研究中心代理机构卒中后康 复（1995）•苏格兰院际指南网（SIGN）卒中患者的治疗 ，第20（1997）（后被第78，2004代替）•皇家医师学会（RCP）卒中国家临床指南（ 2001） 卒中指南概况（二）•本指南的最重要的目的是为实践康复介入和 评价提供一个科学的证据基础制定的指南 可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗 方案进行操作，以便使患者得到最大限度的 功能改善，最大限度的提高自理能力，并且 改善患者/家庭的生活质量 •便于临床医生用来为他们的病人确定最好的 治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减 少再入院，优化保健资源的利用 •临床实践指南能够协助确定研究效果和资源 的分配关键点（一）•每一位患者都应当接受有经验的、多学科的 康复小组的治疗，以保障获得最好的效果•康复的根本目的是预防并发症，最大限度的 减轻障碍和改善功能•二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉 突发事件和冠心病非常重要 •早期评价和训练对于更好的康复十分重要。

•标准化的评价和有效的评价工具是制定综合 治疗计划的基础•循证治疗应当以功能性的目标为基础关键点（二）•患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的 重要成员•患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提 供信息，利于社会调整，利于患者持续得到 康复治疗•多学科的小组应当利用社区资源进行重新整 合•持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十 分重要 关键点（三）•疗效的测定：评价功能性疗效的首要方 法是功能独立性量表（FIM），功能改 善的一个指标是卒中恢复期治疗一段时 间后FIM分数的提高 •卒中发病后3个月应当检查的其它指标 包括以下几种：功能状态（包括基础性 ADL和工具性ADL）；再住院率；社区 住房情况；死亡率康复流程•急性期的评价•住院病人康复•社区为基础的康复康复重点•在急性期最重要的是预防再发脑卒中和 并发症，保证对一般健康功能进行适当 的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理 活动，并对患者及其家属给于精神支持 •卒中急性期治疗结束后，照护的重点应 转移到对残存生理和认知缺陷的评价和 恢复上，以及对残存的障碍的代偿 急性期康复 •AHCPR定义了“急性照护”为“伴随急性 卒中发作的紧急阶段，一家全服务制医 院中，急性卒中患者可以接受普通医疗 也可以在特别卒中病房中就治，康复治 疗通常是在急性期就开始了。

急性期康复•通过不同内、外科干预措施后，观察患 者状态的改变•促进内科和外科的治疗措施，目的在于 改善卒中的预后•制定措施防止亚急性并发症•开始治疗计划来防止卒中复发•开始通过康复或其他技术努力恢复神经 功能获取病史并进行体检 •一旦卒中的诊断确立且危及生命的问题 得到控制，则急性期住院期间就要开始 卒中康复•最先考虑的是防止卒中的复发以及并发 症同时对其做动员•推荐用NIHSS评估早期卒中的严重程度 并作为死亡率和远期预后的预警指标 获取病史并进行体检•推荐最初的评价包括完整的病史和体检，特 别强调下列几点：•（1）卒中复发的危险因素（2）发生率（3 ）意识和认知状态水平（4）简要的吞咽评估 （5）皮肤的评价和应激性溃疡的危险（6） 肠道和膀胱功能（7）深静脉血栓的危险（8 ）先前抗血小板和抗凝药物使用史，特别是 卒中发生时使用（9）对家庭和护理者的情感 支持 皮肤损害的危险 •大约9%的住院病人和23%在家中接受护理的 病人受到压疮的影响这种情况很难处理而 且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并 延长住院日 •健康护理人员参与合作来预防皮肤衰退至关 重要皮肤衰退高危因素有（1）自主活动能 力丧失（2）糖尿病（3）外周血管疾病（4 ）尿失禁（5）低体重指标（6）疾病晚期 皮肤损害的危险•建议完成对皮肤完整性的彻底评估并在 以后至少每天检测一次。

•建议使用合适的姿势、翻转和转换技术 并明智地使用润滑剂，特殊的气垫，保 护性服装和衬垫等来避免由于摩擦或压 力过重造成的皮肤损伤 深静脉血栓的危险 •有几种预防卒中患者DVT的方法当前 应用的方法包括抗凝、间歇气压、弹力 袜、早期被动运动•有或无人帮助下每日步行至少50英尺可 使卒中后DVT的发生率明显下降 深静脉血栓的危险•建议所有患者一旦可能即开始运动（使患者 在床上移动、坐起、站立、甚至行走）•建议使用皮下注射低剂量低分子肝素预防缺 血性卒中和活动性受损的患者发生DVT/肺栓 塞•建议临床医生考虑使用弹力袜或间歇气压装 置以辅助抗凝，作为颅内出血患者或者禁忌 抗凝患者的一种选择 卒中严重程度的评估 •强烈建议在患者发病当时/入院时，或至少在 发病后24小时，应用NIHSS进行卒中严重程 度评价•强烈建议包括卒中管理各方面在内的所有专 业人员进行培训和被确认能够应用NIHSS进 行卒中严重程度的评价•建议在患者结束急性期管理时应用NIHSS进 行再次评价•建议如果患者被转入康复，病历中无NIHSS 评分记载，康复小组应完善NIHSS评价卒中二级预防指导 •卒中的二级预防是终生的•涉及高血压治疗，应用华法令治疗心房纤颤 以及抗血小板治疗在脑缺血中的应用。

•对处于相同CHD危险环境中的缺血性或非缺 血性卒中患者来说，冠心病的二级预防也是 重要组成部分，涉及到抗血小板治疗，高血 压的控制，考虑应用ACEI，即使LDL、胆固 醇正常也进行降脂治疗，运动，戒烟 卒中急性期以后的康复 •post-acute被定义为“紧随急性期护理后 的一段时期这表明卒中患者已获得 医学上的稳定，照护的重点转为康复•急性期照护之后的卒中康复可转为：住 院的康复医院或急性照护医院中的康复 病房，照护机构，家庭或门诊机构恢复期卒中康复的建议（一）•1、当恢复期的卒中患者得到协调的，多学科 的评定和治疗的康复，他就会获得更好的临 床疗效•恢复期卒中的照护应当转移到正规的协调和 有组织的康复机构进行恢复期卒中的照护 应当由不同治疗专科决定，在提供恢复期照 护的机构进行，以保证治疗的连贯性，减少 并发症的危险性多学科小组可包括医生、 护士、运动疗法师、作业疗法师、言语治疗 师、心理师、文体治疗师、患者及其家人/陪 护 恢复期卒中康复的建议（二）•2、在一个机构中，如果一个有组织的康复组 不是很有效，那么症状为中重度的患者应当 被介绍到另外的机构，这个机构应当具有这 样的小组，小组中或者有在卒中方面经验丰 富的内科医生或者康复专科医生参与到患者 的照护中。

•3、一个有组织的小组的治疗方案应当持续到 患者出院后门诊治疗或以家庭为基础的康复 照护应当确定包括康复小组在内的卒中康 复社区资源服务，并提供给患者及其家人/照 护者 标准评价工具使用的建议（一）•1、强烈建议在发病/入院时，或至少在发病 后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复 情况•2、建议应用标准有效的摄影工具，请适当的 训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运 动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行 录像•3、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉 、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自 协调康复小组的适当临床人员进行正式的评 价 标准评价工具使用的建议（二）•4、建议临床人员应用标准有效的量表 来评价患者卒中相关的障碍和功能情况 ，并鼓励患者参加社区和社会活动•5、建议用标准评价的结果来评价可能 的疗效，决定适宜的护理水平，并制订 治疗方案•6、建议评价结果和预期结果都与患者 及其家庭成员/看护者分享NIHSS评分•NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复 的可能性16分以上的评分，预后极可 能是死亡或严重功能不全，而6分以下 则预示恢复良好•卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经 系统缺陷的患者预后不佳。

在缺血性卒 中发作后一周内，可以区分出那些极可 能后果严重的患者 AHCPR指南建议•“是否能进行康复的筛查应在患者的神 经系统和一般情况允许的时候尽快进行 这些个体应当在卒中康复时进行筛查 ，而且在决定转诊时最好没有直接的经 济利益关系所有的筛选信息都应在急 诊病历记录中作总结，并在转诊时提供 给康复机构 治疗强度和持续时间 •过去对治疗开始的时机和治疗强度的选择存 在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得 最大程度的功能恢复•尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做 任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中 患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓 、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎• 康复时体能的需求是很重要的患者对于治 疗的耐受性取决于几个因素，其中包括卒中 的严重性、药物的稳定、智力状况和功能水 平 治疗强度和持续时间•1.强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽 早进行康复治疗•2.推荐患者尽可能多的接受“必须”的治 疗来适应、恢复，和/或重建病前的或 最佳的功能自主水平 患者家庭及护理人员 •随着过去10年健康护理发生转变，家庭成员 已成为长期护理体系中完整的一部分•提供长期护理令家庭成员处于明显的情感、 经济和身体压力之下。

•如果家庭成员或护理人员接受有关压力和资 源的潜在来源的教育，其生活质量有望得到 改善但这方面的研究有限且水平不等 患者家庭及护理人员•1.建议尽早将卒中患者的家庭和护理人 员列入决策制定和治疗计划，有可能的 话应贯穿康复治疗的全程•2.建议警惕对家庭和护理人员的压力， 特别关注与损害有关的压力（例如认知 的丧失、小便失禁、人格改变）并给予 支持患者家庭及护理人员•3.建议提供急性护理的医院和康复机构保持 有关本地和全国的社会资源信息更新，并将 其提供给卒中患者和家庭/护理人员，同时提 供需要的服务 •4.推荐患者和护理人员拥有自身的社会心理 和支持的需求以尽可能减少护理者的苦恼， 这一需求来源于一项由社会工作者或合适的 健康护理工作者所作的规律基础回顾 患者和家庭/护理人员的教育 •1.建议对患者和家庭/护理人员提供互动式和 书面形式的教育•2.建议临床医生将患者和家庭/护理人员视为 特殊队伍的成员，有责任为其提供卒中性质 、卒中治疗康复和预后极其在康复过程中角 色的相关信息•3.意识到家庭会议是传播信息的有效途径•4.建议将患者和家庭的教育记录在患者的病 历资料上，以防出现来自其他渠道的复制或 冲突信息。

获取病史并进行体检 •并发症的危险（皮肤破损、DVT的危险 、吞咽困难、肠道和膀胱的功能障碍、 营养不良、跌倒以及疼痛）•损伤的测定（吞咽、认知、交流、运动 、心理和安全意识）•社会心理的评价（家庭和护理人员、社 会的支持、财政和文化的支持）•以。