急诊pci冠状动脉大量血栓处理病例分析会.doc

急诊 PCI 冠状动脉大量血栓处理病例分析会会议简介本次会议于 2011 年 4 月 11 日，在巨鹿别墅举行由东方桡动脉俱乐部、《门诊》杂志主办的“PCI 冠状动脉大量血栓处理病例分析会”主要以陆志刚医师提供的四个典型病例作为实例，深入探讨 PCI 中冠状动脉大量血栓的处理方式，总结经验，提供更为有效的治疗方式与会医师第六人民医院心内科 陆志刚仁济医院心内科 张 清第六人民医院心内科 魏 盟第六人民医院心内科 杭靖宇瑞金医院心脏科 张 奇第十人民医院心内科 李伟明胸科医院心内科 曲凯新长海医院心内科 赵仙先长征医院心内科 潘晓明第一人民医院心内科 周国伟第九人民医院心内科 严毓勤市东医院心内科 冯六六病例分享病例分享张张 清：清：心肌梗死是指急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛通常这样的病人来院，在再灌注窗内时间进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注的重要治疗方法之一但是，急诊 PCI 中的冠状动脉的血栓如何处理，却是一个非常棘手的问题。

现在，请陆志刚医师为大家简单介绍一下陆志刚陆志刚 : : 急性心梗一般是由血栓引起的，如何处理血栓并恢复心肌的再灌注量是治疗的关键我们的常规处理方式是：先用小球囊扩张，如果没有通，再换大球囊如果我们预先评估情况比较严重，就用抽吸导管处理另外，在冠脉内应用或局部注射 IIb/IIIa 受体拮抗剂如果这些常规措施都采用了还不能解决，又确实是血栓引起的问题，该如何处理呢？是放支架还是终止手术？如果罢手不做，心肌肯定会受影响，即便日后使用药物血流恢复了，病人的预后肯定也是不理想的张张 清：清：作为心内科医生，冠状动脉大量血栓是急诊 PCI 后遇到的难点，我们在临床中遇到过各种类似情况，究竟什么样的处理方式会更好，目前都没有一个定论首先请陆志刚医师介绍几例典型的病例之后复查造影血流完全恢复了总体来说，效果还是比较理想的陆志刚陆志刚: :病例一：病例一：男性，32 岁，持续胸痛 1 小时后就诊心电图提示急性下壁心肌梗死有吸烟史，既往无心绞痛发作对于一位 32 岁的心梗患者，我们非常慎重，进行急诊 PCI 前，造影可见右冠脉比较粗大，远端血流基本没有我们采取的方法是反复球囊扩张，血栓抽吸，冠脉内注射欣维宁。

处理后，血流没有完全恢复，血栓还是比较严重，接着又用了 r-TPA15mg 冠脉注射，同时静滴 r-TPA35mg，大概半小时之后复查，远端血流是出来了，但是很勉强，我们结束了手术术后就是抗栓治疗，一周之后复查造影血流完全恢复了总体来说，效果比较理想病例二病例二: :男性，70 岁，持续胸痛 4 小时后就诊心电图提示急性广泛前壁心肌梗死既往有持续房颤史 1 年，口服阿司匹林 50mg/d造影示患者前降中段闭塞，冠脉肺动脉瘘我的判断是房颤的栓子脱落引起血栓，球扩、抽吸、冠脉内给药后血流未恢复，考虑栓 塞可能基于患者有房颤史，猜测患者的远端血流应该是好的于是，使用微导管进行远端造影，果然远端血流是好的对于这个血栓，担心放支架后还是没有血流，这种情况下，鉴于植入支架治疗血栓目前争论比较大，最终决定终止手术术后以华法林抗凝治疗，INR2-2.5于 2 个月后复查造影，前降支非常光滑，进行处理，做了一个心超，提示左室的前壁心尖段、前间壁中段、室间隔的心尖段运动轻度减弱，LVEF50%病例一 病例二病例三：病例三：男性，62 岁，持续胸痛 5 小时后就诊心电图提示急性前壁心肌梗死既往有风湿病性病史，未明确诊断，没有治疗。

体检于主动脉瓣区闻及 2-3/6 级收缩期杂音对于这例患者，我们推测会不会与上一例类似，栓子脱落堵住了血流所以按照同样的方法，球扩、抽吸，能抽吸出血栓，但是血流不能恢复，微导管造影显示远端血流是好的，最终未行支架植入，终止手术回病房后，心超发现二叶式主动脉瓣伴中度狭窄，诊断为冠心病，心梗口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，1 周后出院，1 月后再次因左心衰入院，因经济问题未复查造影病例四病例四: :女性，68 岁，持续胸痛 4 小时后就诊心电图提示急性广泛前壁心肌梗死既往有高血压病史CA 示：前降支近段闭塞，微导管造影见远端有血流这个病例我们做了点变化，球囊扩张后没有把球囊撤回来，就放在那里做了个造影，可以看到血流通过于是，我们就在球囊扩张处放一个支 架术后造影，病人的血流得以恢复急性心梗之后恢复病人的冠脉血流量灌注是急诊 PCI 的目标，但是会遇到很多问题遇到不同情况选择什么样的方式，如何使病人的预后恢复得更好呢？这四个病例表明，同样的血栓采用不同的处理方式，患者的预后各有不同我想大家在临床工作中也碰到过类似情况，所以今天分享一些经验和大家一起讨论病例三 病例四文献回顾文献回顾杭靖宇：杭靖宇：今天的主题非常有挑性，据我整理的相关文献资料，对于冠脉大量血栓的处理选择大致有五种：忽略、抽吸、溶栓、药物、血栓隔绝。

当 然，忽略不处理肯定是不可取的，从以往文献的研究中都可以看出，忽略大血栓之后的随访都表明不良事件发生率是加大的血栓脱落后造成的远端栓塞会造成梗死面积的扩大抽吸，是比较常用的方法有几种方法，首先是常规的抽吸导管，手工抽吸值得一提的是，Angio-Jet 这种装置适用于大块血栓的处理，前端带有动力装置，但目前国内还没有另一种是 用滤网装置或者球囊堵塞装置进行远端的保护有关溶栓的文献非常少，我只查到 2002 年发表的一篇，这不能作为一个常规的方法，因为在冠脉内进行溶栓，会导致大血栓的脱落，造成严重后果药物治疗中比较常用的是 IIb/IIIa 受体拮抗剂，国内目前只有欣维宁对于临床终点事件的改善，特别是联合终点或者急性血运重建的发生率是有所降低的，但是会增加出血的发生 血栓隔绝应用非常少，具体是用一个支架对血栓进行隔绝这个方法只有一些个例，没有成规模的临床汇报在《指南》上面我们看到，目前没有理由对所有心梗患者都进行常规血栓抽吸，对于比较小的血栓来说，常规的 PCI 手术就可以了，对于中等程度的血栓，要进行抽吸，这种抽吸相对来说比较简单，效果也是明显的，对于大范围的血栓，就需要一些特殊的装置，包括刚才提到的 Angio-Jet 装置。

病例讨论病例讨论潘晓明：潘晓明：第一个病例，不管是导丝通过，还是球囊扩张，如果血流达到 TIMI3 级，结合静脉使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂，维持血流的通畅我觉得是没问题的第二个病例我也碰到过，处理之后远端的血流不是很满意的情况下（TIMI 血流 1、2 级），术中或术后使用IIb/IIIa 受体拮抗剂，一部分病人的血栓可以溶解，远段血流达到 TIMI3 级但也有不少病人接受同样的处理不一定能保证术后的血流通畅我当时处理的一个急诊患者，球囊反复扩了之后，血流还可以，没有使用抽吸导管， 冠脉内注射欣维宁并术后静脉维持，最后远端有一点血流，但是不够满意一周之后复查，血管还是完全闭塞了我觉得处理这种情况一定要把远端血流处理到 2-3 级如果只有勉强的 1-2 级，血管畅通第四个病例，球囊之后支架，这个我觉得很巧这里必须有两个前提，一是球囊必须是打开过的，二是这个球囊一定要比血栓长打开过的球囊回缩以后相当于起了支撑作用，给了一个空隙，可以让血流通过，如果没有血栓长，两头都埋在血栓里还是不行曲新凯：曲新凯：类似病例在临床上是很常见的，我个人最怕两种病变：一是血栓病变，二是钙化病变，原因在于这两种病变存在很多未知因素。

我在国外进修时，一年 300 多个急诊，其中很多病例存在大血栓，但是术中慢血流或无复流及术后并发症的发生率很小，究其原因，是我们在临床操作时还存在很多不到位的情况比如抽吸导管的运用，临床上用得较多的是手动抽吸装置，其临床效果已经得到证实，但是，有些介入医生在使用该装置的时候，操作手法存在一些问 题他们通常把导管插到血栓中心才开始抽吸，但事实上，应该是从血栓近端就开始抽，一直抽到远端，必要时多抽几次如果抽吸手法很到位，抽不出血栓的概率就要小很多再比如球囊的应用球囊有大、小，一根 3.5mm 的血管用 2.5mm 的球囊去扩，会有什么效果？虽然暂时打开 了，血栓又很快聚集也有时候即使不扩，直接用球囊拉动一下，血流就可以再通但是，心肌梗死发生时间较长，或者血栓粘度比较大，单纯球囊抽动或小直径球囊扩张，血流不能有效再通此时，可以换大一点的球囊，但要保证球囊外径和血管内径达到 1:1，让球囊充分贴壁，效果会更好另外，我看到几个病例里面都用到了微导管，是用来做远端造影的微导管还可以有别的用处，通过向远端注入硝普钠，可以让远端微循环尽快恢复，因为急性心梗最重要的就是血流再通陆志刚：陆志刚：前降支血管，一定要千方百计地把它打通，这对于保护心功能以及预后，是非常重要的。

赵仙先：赵仙先：我认为大多数情况下应该进行冠脉内支架植入，并加强术中术后的抗凝、抗血小板治疗周国伟：周国伟：这四个病例中，我觉得第二和第三个病例争议比较大一个有房颤，一个没有房颤，都有瓣膜疾病，两个病例都用了微导管我个人认为微导管是必须的，但是更重要的看血管病变情况刚才说远端血流是正常的，但这两个病人根本没有远端血流的，不管是球囊扩张也好、抽吸也好、溶栓也好，如果综合处理后远端一点血流都没有（TIMI0 级），那么支架也不是不可 以放我们急诊介入治疗的目的是恢复血流，支架是其中一个手段，如果说其他手段（抽吸导管、球囊扩张、药物治疗）都用完了，血流仍然是 TIMI0 级，我会用支架试一试至少支架放入后还有可能改善血流的情况，如果不放，连这个机会可能都没有了因此我在第二个和第三个病人的急诊介入时我会植入支架曲新凯：曲新凯：周医生的观点曾有人说过，造影的时候看远端有血流，且没有病变，首选放支架支架放好了，血流再通，有时是治疗血栓最好的办法，就像第四个例子但是有个问题，放支架之后，血栓会不会越积越多？周国伟周国伟 : : 我们首先看即刻效果再看远期效果，如果即刻效果不理想，那么有的人能等到复查，有的人根本等不到复查（死亡）。

支架是急诊介入治疗一个手段，而不是说都能用支架治疗血流如果恢复正常了，支架就要慎重，如果抽吸导管、球囊扩张、药物治疗综合处理之后血流仍然是零级，那么支架应该是常用方法张张 清：清：我来说说自己的体会我们在做急诊 PCI，中小血栓一般都做球囊依次扩张，大血栓以抽吸为宜，即使血流不到 3 级，术后大部分病人远端血流的恢复情况都很好困惑的是，像第一个病例，患者年纪不大，相对来说冠脉血管比较粗，这种大血管的血栓，如何预判？我认为，预判这种病变，首先要看血管的管径，如果大于或等于 3.5 毫米以上，做之前一定要慎重另外看闭塞端，有的闭塞端是平的，要小心还有看血栓的范围血栓闭塞的范围很大，而有些血栓在做造影的时候移来移去的，加之大量造影剂在闭塞端潴留 碰到以上描述的大血栓，首先肯定要球囊扩张，球囊大小要个体化，特别是扩到一点血流都没有的，肯定要用抽吸导管正如曲医生所说，不能到闭塞端才开始抽，一般是闭塞端的近端就开始抽，再反复抽至远端如果抽不动，不要以为没有血栓有时候，要抽吸多次，边抽吸边做造影切记，抽吸导管撤离大腔后，一定要在大腔内回抽，让冠脉里的血抽出来后，再第二次进抽吸导管，防止空气栓塞，这很重要。

冯六六：冯六六：我不久前做过一个急诊手术，前降支近段大血栓，球囊扩张后放了支架，前向血流 TIMI3 级，但回旋支开口可见血栓影，考虑 TIMI3 级，没有处理，但术中即给于欣维宁处理，并维持 36 小时，同时双联抗血小板以及强化他汀等治疗，术后一个月后复查造影，前降支和回旋支血流均为 TIMI3 级，且回旋支开口血栓影消失所以对于大血栓，急诊手术时在保证 TIMI3 级即可，术后应强化抗血栓和强化他汀治疗李伟明：。