滕州市失业职工申领失业保险待遇审批表.doc

滕州市失业职工申领失业保险待遇审批表滕州市失业职工申领失业保险待遇审批表登记日期： 年 月 日 登记表编号：身份证号姓名性别出生年月文化程度民族婚姻状况政治面貌联系照片人员身份工人（ ） 农民（ ） 其他（ ） 毕业院校 及专业毕业时间 年 月 日户籍地址家庭住址原工作单位参加工作时间年 月 日失业时间 年 月 日失业人员类别单位就业转失业人员（ ） 个体就业转失业人员（ ） 灵活就业转失业人员（ ） 其他（ ）失业原因合同到期单位不再续签（ ） 企业破产倒闭（ ） 辞退（ ） 其他（ ）有无就业要求就业意向有无培训要求培训意向专业技术职务名称职业资格名称养老保险手册号单位(个人)缴纳失业保险费时间 年 月 日至 年 月 日失业金领取时间 年 月 日至 年 月 日医疗保险享受时间 年 月 日至 年 月 日健康状况良好（ ） 较差（ ）是否办理职工医疗保险 是（ ） 否（ ）姓 名与本人关系工作或学习单位备注家 庭 状 况失业职工本人意见： 签 字：年 月 日单位意见： （盖 章）年 月 日 失业保险经办机构意见：失业保险金享受期限 个月，失业保险金享受数额 元/月。

盖 章（签字）年 月 日征收分局审核意见：（盖 章）年 月 日 注：1、大专以上学历请详细填写毕业院校、毕业时间、所学专业； 2、失业人员参加职工医疗保险，其中大病救助费用由个人负担，从应享受的失业保险金中 代扣代缴； 3、缴纳职工医疗保险待遇期限与领取失业保险金期限一致； 4、此表一式一份此表一式一份 A4A4 纸反正面打印纸反正面打印，失业保险经办机构留存； 5、此表请用钢笔或签字笔填写，字迹应清楚、端正。