倪海厦《人纪班学员医桉》.doc

倪海厦， 《人纪班学员医案》 十棗湯案例【一】崩漏◎2-27-2008 初診 43 歲劉姓已婚婦人求診， 原因是三個多月持續經血不止，經中西醫多位醫師治療無效， （本來心想，不過是芎歸膠艾湯或桂枝加龍牡湯之屬，轉念想，多位前醫治療無效，必有 其它原因，別先入為主，莫忘倪師告戒：放空自己） 經問診得知：經血色淡紅，質稀無血塊， 點滴不止，腰腹沒有疼痛不適，四肢冰涼，怕冷 怕風，平時不易出汗，口不渴，喜熱飲，食慾尚可，二便正常，病人自訴：我還有一個奇 怪的症狀（來了來了, 我立即豎起耳朵, 倪師說過, 當病人如此陳述時, 一定是個關鍵因素. ）已經咳嗽一兩年了，每日清晨必有許多白色稀稀的泡沫痰吐出，除了第一口痰微黃之外， 其餘皆白色，偶爾帶有血絲，口裏時有涼涼麻麻，又似辣辣的味道（想必是肺金之氣味） ， 於是我追問：睡眠好嗎？可否一覺天亮？不行，每周總有兩三次，清晨四到五點醒來不能 睡胸悶嗎？胸悶短氣，而且背部膏盲區一直有一個巴掌大小的面積覺得冷，好像有一台 冷氣在吹我的背再問一句我就可以確診了，不是小青龍，便是＋棗湯)您可以平躺著 睡嗎？可以 此乃小青龍湯症無疑，我開立處方：【小青龍湯，加重乾姜、再加炮附子】 。

刻下 脈診：雙寸脈細弦＝＞(寒飲之脈) 腹診：心下部有振水音及鼓音＝＞(心下有水氣之腹証)，小腹及少腹區無壓痛，但腹皮軟 而無力切診也支持我的診斷◎3-4-2008 複診第一次 病人自訴月經量減少了，甚至有一兩天是乾淨的，她讚道：你是唯一的一個醫生告訴我， 問題不在婦科，而是肺部引起的上虛不能制下，因而有漏下之症不愧是倪醫師的學生！ （原來又是一位恩師的粉絲） 現下已無怕風之症，咳嗽及白痰也減少，背後冷的區域縮小至拳頭般大小，但四肢仍冰冷 表寒已除，里寒飲重，於是處方：【射干麻黃湯，加乾姜、生附子二錢】 ◎3-14-2008 複診第二次 病情無大進展背後冷的區域縮小至拳頭般大小，口不渴，四肢冷，胃口稍減，里寒仍重， 睡眠改善處方：【射干麻黃湯湯，加乾姜、白朮、茯苓、生附子加重至三錢】 ◎3-19-2008 複診第三次 病情轉變，月經漏下並未完全停止，原本己改善的睡眠狀態，變成清晨兩點醒，三點後， 一陣發冷，白痰出後，才能再睡，手足回溫已不冷，仍喜溫飲，晨起口苦口乾，眼乾澀， 有時眼前發黑，右脅肋部脹痛而冷（慚愧，請教恩師之後才發現，犯了一個大錯，治肺先 治肝，我應同時加入疏肝補肝之藥才對！） ，再問清背部感覺時，病人陳述：冷的區域，其 實偏於左側背，而左胸也有牽引不舒之感，大小與背部同，好像投影一般，前後呼應，而 且另一個奇怪的現象，病人兩點醒後，一陣發冷只發生在左胸背，且汗出（有陽不入陰之 象，怎麼越治越壞？） ；右胸背則不冷，也無汗出，同時，白痰出完後，約三點才能再入睡。

另，據西醫檢查，發現右肺呼吸正常，左肺呼吸短淺而較快速病人接受我的建議，沒有 作任何侵入性檢查 再立處方：【3-14 方，加入柴、芩、玉金、清肝藥，及四物湯補肝血】 藥後，病人自訴，清晨二點不再醒，但是又回到四五點不能睡於是病人主動停藥，發現 停藥則一覺天亮目前症狀：咳白色泡沫痰，漏下仍有，左胸背冷區域如拳頭大小沒變， 右脅肋部脹而冷也同樣沒進步 （攻肺則寅時醒，攻肝則丑時醒，左右不是，決定改採守勢 ）師曰：攻不下則採守勢，可以立於不敗，再伺機而動◎2008-4 月複診第四次 處方如下：【歸耆建中湯、加苓、朮、乾姜、附】 藥後，病人自訴：清晨丑寅時辰，每小時醒一次，且咳白痰，苦不堪言，再度選擇停藥， 停藥後則一覺天亮 （如果病人但坐不能臥，我就能下一劑十棗湯了，倪師一再強調，此乃十棗湯用藥之時機， 我也親眼目睹，數次恩師用此方之神效！可是，她平躺著睡沒有問題，怎麼辦呢？我陷 入苦思，決定重新檢閱＜傷寒＞＜金匱＞條文關於十棗湯條文共四條，病懸飲者、欬家、 支飲家、胸中痛、心下痞硬滿引脅下痛、 、 、 、 、 除了定義支飲的條文提到『欬逆倚息不得臥』 ，四條主要條文並未提出但坐不得臥，自忖，但坐不得臥，乃積水之甚，若提前下之可否？ 決定一試，我心中明了，此水飲不除，將來必生肺癌大患。

） ， 5-3-2008 複診第五次 處方【十棗湯】一劑，以峻下逐水（藥源：漢唐十棗湯膠囊八粒，紅棗水清晨送服）之後 再續服 2008-4 月處方：【歸耆建中湯、加苓、朮、乾姜、附】 病人自訴：早晨 7:15 服藥後覺噁心，肚子不舒服，絞痛，人倦，臥床不起，先生來電告知， 問是否送醫院急救？我答曰：不急，再等一下，每個人体質不同，並非都服藥立即傾瀉 約早晨十點，病人開始排便，但非水瀉，有嘔吐，吐出淡褐色液体，及棕黑色粉末，之後 吐出許多痰直到下午五點，始狂瀉水狀液体＋數次之多，但是已吐不出東西，只作干嘔， 四肢冰冷，汗出(多位病人有相同經歷，十棗湯似乎汗吐下，三法具備！)，下午七時許恢 復正常，能喝下事先備好的紅棗米粥一小時後手足回暖，當晚即安睡到天亮，其後數日 服藥也不會再咳醒◎ 5-17-2008 複診第六次 可以看得出，病人精神許多，原本臉上淡淡的一層黑氣已消失，見到難得的微笑！自訴： 十棗湯峻下兩日後，忽然經血大下，之後再無點滴漏下之苦（也算水分病的一種吧，經言： 水分，此病易治，何以故，去水，其經自下背部冷的區域只剩一個姆指大小，且位置 上移到近肩部，右脅肋部如果不重壓，已完全不痛（省了一劑甘遂半夏湯，如恩師所言： ＋棗湯之引脅下痛，乃水飲在肺的下方；甘遂半夏湯之脅肋痛，為水飲在肺外的肋膜、膈 膜） 。

偶爾咳一下，痰少睡佳，偶然清晨四、五點醒，也能馬上睡回有趣的事，口中辛 辣的味道也去除了 （為了此案，我也數度失眠，現在終於可以鬆一口氣，也能好睡了） 處方：【射干麻黃湯、八珍湯、加乾姜、炮附】◎5-31-2008 病人告知，已近痊癒 回想起一位恩師說過：病人是我們最好的老師，此言不虛因此案，讓我体悟出附子與甘 遂之不同，寒冰非生附之熱不能化，但積水如堰塞湖，非甘遂不能決堤洩水但水去之後 仍須炮附固護陽氣，則水不回頭也讓我明白為必何加重生附，病人反不能睡，因生附之 陽熱將水飲蒸化為水氣，水氣上衝，反至咳逆倚息，而積水太重，非生附所能化盡也！ 記下此案，非表己功，只為表達對倪師平日悉心教導的感謝，學生因您而精進許多，已不 可同日而語，及給師兄姊們一個參考，不必重蹈我所犯的失誤 漢唐中十棗湯案例【二】懸飲／支飲 ＜金匱＞疾飲咳嗽病第十二： 1.飲後水流在脅下，欬唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，不得臥，其形如腫，謂之支飲 2.脈浮而細滑，傷飲脈弦數，有寒飲，冬夏難治脈沈而弦者，懸飲內痛病懸飲者， 十棗湯主之3.咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之 4.夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。

＜傷寒＞167 條： 「太陽中風」 ，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞭滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也， 「十棗湯」主之◎4-18-2008 初診 L.T.， 65 歲，男性（很熟的老病號） ，當我走進診室，發現一人裹著毛毯，踡臥在診療床 上，打著哆嗦，直喊：我全身酸痛、發燒，快死啦！我答道：不過是太陽表證，死不了啦， 您老愛開玩笑 問道：怕冷嗎？會 流汗嗎？有 口渴嗎？不怎麼渴喝冷水舒服還是溫水舒服？熱水 有咳嗽或喉痛鼻涕之類的症狀嗎？只有早晨起來有白痰、流鼻水 再問：胃口如何？胃口不好，有點噁心而且頭暈、頭重腳輕 （心想，已兼有少陽症候了 ） 追問：您發燒是一直燒還是忽冷忽熱？是呀，你怎麼知道我忽冷忽熱？ 刻下舌診：苔白厚而膩 脈診：右寸浮滑有力，左脈弦 此乃痰飲之人，太陽少陽兼證，我開立處方：【柴胡桂枝湯， （倪師特別叮嚀加重柴胡） 、 再加厚朴、杏仁】 ◎4-24-2008 複診第一次（這麼久才回診，我還以為早好了） 病人自訴現下已無惡寒之症，有汗，不喜吹到風，鼻中感到酸而乾，咳嗽，痰白稀，躺下 咳甚，有氣上衝感刻下舌診：苔淡黃而膩。

脈診：右寸滑，左脈弦 少陽已解，痰飲重，表虛於是處方：【桂枝湯，加黃耆、制南星、半夏、黃芩及通鼻竅 藥】 （事後回想，似乎射干麻黃湯較為對證）◎4-25-2008 複診第二次 病情轉劇，病人咳甚、痰多、已但坐不能臥，躺左側咳更甚自覺胸中，從喉頭到心下， 透到背部，有一長方形物梗到，呼吸困難 刻下舌診：舌苔根部白厚膩 （多例十棗湯證舌診皆有此現象，足証倪師所言甚是，舌根部 乃為上焦，創古人所未見 ） 脈診：雙脈弦滑 腹診：胸肋間隙叩診，悶濁而非清亮鼓音左脅苦滿心下微痛 眼診：肺白區有明顯痰飲，在肺肝交界區 （倪師絕活） 耳診：（忘了查） （其實問診完已經可以確診，後面診查，只為了確認無誤，及印證恩師所 言 ） 處方：【十棗湯生用 4.5 克，紅棗粉 10 克，清晨空腹服】一劑，以峻下逐水◎ 4-26-2008詢問得知：早上 8 點服藥後，11 點開始反胃、腹絞痛，吐大量白色泡沬痰，鼻涕眼淚 齊下，汗出，十分鐘後，又吐又拉幾乎同時，拉出許多水，但吐已較少，約莫下午 2 點結 束共歷六小時當晚即能躺下睡覺，只剩輕微咳嗽病人告訴我，下回免費請他，他也 不吃！ 後記： 此後以苓桂朮甘湯加減，以除去水飲病根，最後用鳥梅丸，苦溫化濕法痊癒。

另外有趣的 事，病人近日血液檢查（病人有 B 型肝炎） ，血小板從 30 升到 120（標準值是 140） ，而且 以前易瘀青的毛病，也消失了 十棗湯案例【三】及（甘遂半夏湯／大黃甘遂湯） ＜金匱＞ 1.飲後水流在脅下，欬唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，不得臥，其形如腫，謂之支飲2.脈浮而細滑，傷飲脈弦數，有寒飲，冬夏難治脈沈而弦者，懸飲內痛病懸飲者， 十棗湯主之3.咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之4.夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒 死，至一百日或一歲，宜十棗湯5.病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿， 此為留飲去故也，甘遂半夏湯主之 （甘遂湯劑遠弱於生用之粉劑，不可以道理計，倪師有 時改為粉劑生用） （留飲）：∆夫心下有留飲，其人背寒，冷如掌大 ∆留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已 ∆胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛 ∆脈沈者有留飲 6.婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯 主之 （甘遂湯劑遠弱於生用之粉劑，不可以道理計，倪師有時改為粉劑生用） 【案一】：大黃甘遂湯 2008 年初，Ｓ.已婚婦人，45 歲，育有一子，三歲宿有便秘之苦，曾用盡各種方法，浣 腸、西藥軟便劑、中成藥、減肥通便瘦身茶、也看過中醫、據說大承氣湯用了 5 錢大黃也 無動於衷，解了一點大便，之後又不行，用補氣，補腎之法，則便秘更加嚴重，並且排尿 困難、水腫。

平時手足冰冷，小腹膨滿而軟，口渴喜冷飲，於是我開了大黃附子細辛湯，藥後手足較暖， 但反而脹氣厲害，便意重但排不出，問其月經，經期不準，且帶有血塊，左下腹有壓痛， 改方桃核承氣湯，仍無取效，其訴經前必全身水腫，先生在旁說：臉都腫成月亮了再改 五苓散、真武湯，水腫消了，便秘依舊，再立桃核承氣合豬苓湯方，依然音訊杳茫，病人 幾乎放棄，我心裏也感到慚愧，連個便秘都治不好，怎麼對得起恩師！而且，如不是病人 深信漢唐倪師，怎能如此耐心，受我折磨數月之久？ 重新檢查病人記錄：婦人身材修長秀麗，有一點弱不禁風之態，微有小腹凸出似有孕，觸 之不硬，小便不暢，便祕嚴重時小便更加困難，經前水腫，經期小腹悶脹不舒 、 、 、難到是 婦人少腹滿如敦狀，小便微難，水與血俱結在血室的大黃甘遂湯？ 我送了她七天份的大黃甘遂湯（生甘遂一日量 3 克、大黃阿膠各 10 克同時煎煮）湯劑婦 人一周後，告訴我，這一生排便沒有如此痛快，每日皆有二次排便，睡眠改善，口也不渴 了，更神奇的是小腹凸出的地方平坦了許多其先生說，太太更感激此副作用！ 至此我才體會出，什麼是水血俱結在血室，只有利水或單純。