中医首次病程记录.docx

首次病程记录2016-08-08 15 00患者张金友，女32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕年余于10： 00步行入院一、病例特点:1、 青年女性，慢性病程;既往有“甲状腺功能减退症病史3年余，长期口服左甲状腺激素棒ug每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定2、 患者自诉年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超逋n,伴熟睡维持困难、易醒（夜次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、 精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、，内胀满感 伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间分钟左右，伴 有双上肢麻木，无耳聋、面色，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹 胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊 就诊，为进一步诊治，门诊拟、“不寐（气血不足，心失所葬）头痛（气虚血瘀，经脉失养）眩 晕（气血亏虚）收住入院发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脉沉细，近期体重未见明显增减3、查体：T：°C，P： 82次/分，R： 18次/分，BP： 97/72mmhg神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结 无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤，外耳道无异 常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、 颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音，，心率次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，未见胃肠 型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征,（麦氏点-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊 音（-），肠鸣音正常脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射未引 出4、检查资料：暂缺二、诊断依据及鉴别诊断：1、中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、 头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、 眩晕（气血亏虚）中医辨病辨证依据患者，女,29岁，因“入睡困难、易醒伴头:年余入院，舌淡暗苔薄白脉沉细结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐属气血不足，心失所养患者病后体虚，伤及气血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头 故而出现头痛、眩晕中医鉴别诊断应与一时性失眠生理性少寐其他痛苦引起的失眠相鉴球寐指单纯性以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态老 年人少寐早醒多属于生理状态若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主2、西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病西医诊断依据：1、患者1年来入睡困难，超迷min伴熟睡维持困难、易醒（夜H次或2次以上）和早醒， 伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋 转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀有紧张性阵发性头 部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数钟左右，伴有双上肢麻木。

2、查体：神志清，慢性病容，精神疲倦外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，心律齐，心音低 钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音西医鉴别诊断1.中枢性疾病听神经瘤、多发性硬化动脉瘤、小脑或脑干肿瘤颈性眩晕、Amolk-Chiat畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除外神经 内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等2.外周性疾病良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋、合征、耳硬化症、 自身免疫性内耳病、外淋巴痿等三、诊疗计划：1、 完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图等；2、 予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食，陪护3、 请上级医师指导治疗；4、 治疗上中医予普通针刺、红外线治疗、电针、手法按摩、放血疗法等，中药口服补气活血、养心 安神治疗及对症处理中药具体如下：黄芪远志郁金香附—1 1-1- -4-4-黄精阿胶巴戟天肉从容女贞子熟地黄地黄山茱萸山药菟丝子陈皮枸杞子丹参百合首乌藤合欢皮酸枣仁柏子仁五味子茯神白术白芍川芎当归（7剂）用法：一日一剂，水煎服，分两次温服上级医师签名: 住院医生签名：（以下为空白）2016-3-9 9:30 刘志强主治医师查房记录患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳 鸣、眩晕，间中伴恶心、干呕，伴有胸闷，无胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。

体查：生命 体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁 桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及双肺呼吸清，未闻 及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛， 墨菲征-），麦氏点-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音肠鸣音正常辅助检查 回报：尿常规示尿潜血+）；心电图示：1、窦性心律2、不正常心电图—T段改变，考虑心肌供血不足（轻度）请结合临床肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常刘志强 主治医师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断： 寐（气血不足，心失所养、头痛（气虚血瘀，经脉失养）眩晕（气血亏虚）西医诊断：1、失眠2、 梅尼埃病向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗，患者尿潜考虑患者目前还在经 期，暂不予处理，心电图异常考虑气血不足，心失所养，予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、耳 压疗法等治疗，嘱患者树立自信心积极配合治疗，继续观察病情变化，及时对症处置记录人：2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房记录患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心 干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。

体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容 浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉 搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音 低钝，未闻及杂音腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲麦氏点-），肝脾 肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（肠鸣音正常徐巴黎科主任查房后示：同意目前诊断， 患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解，诊断考虑梅尼埃病继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗，继 续观察病情变化，及时对症处置记录人：2016-3-11 9:30患者诉睡眠较入院前稍改善，疲劳及全身不适减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干 呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结 无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常， 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻 及杂音腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲彳麦氏点（），肝脾肋下未触及， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音（肠鸣音正常。

患者经治疗后睡眠治疗改善，继续目前治疗，注意观察 病情变化，及时对症处置记录人：2016-3-12 9:30患者诉睡眠较入院前改善，疲劳及全身不适明显减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干 呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结 无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常， 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻 及杂音腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲彳麦氏点（），肝脾肋下未触及， 肝肾区无叩击痛移动性浊音（-），肠鸣音正常今日予放血疗法辅助治疗患者经治疗后睡眠治疗改善， 余治疗同前，注意观察病情变化记录人:2016-3-13 10:30患者诉睡眠较入院前改善，无疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无 胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神可，饮食量正常体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无 怒张，气管居中，甲状腺未触及。

双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音 腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征麦氏点-），肝脾肋下未触及，肝肾区 无叩击痛，移动性浊音（，肠鸣音正常患者经治疗后睡眠治疗改善，要求出院，嘱咐患者清淡饮食， 调畅情志，按时服药报告上级医生后，准予带药出院记录人：。