外科感染诊治.ppt

外科感染外科感染Surgical Infections 唐学阳唐学阳粗暖捂盐燃蛀胖皱鹤牵宝眯妨贷沛湃击禹锈肾捶昌绪擒猖武阁咋偿智审烛外科感染诊治外科感染诊治第一节第一节  概论概论相关概念感染：由病原体入侵人体内引起的炎症反应外外科科感感染染：：需需要要外外科科治治疗疗或或与与手手术术、、侵侵入入性性操操作有关作有关 的感染性疾病的感染性疾病卧售睡哉蔗皂孜斯瓮杂猪溉纂烷谭憾淮腹蝴瞩车弦肢仓俱砂智扎礁绅拉砚外科感染诊治外科感染诊治一、外科感染的分类一、外科感染的分类: 多种分类方法多种分类方法•按病原种类和病变性质分按病原种类和病变性质分w非特异性感染（化脓性感染）w特异性感染（非化脓性感染）•按病程分按病程分w急性感染（3周以内）w亚急性感染（3周-2个月）w慢性感染（2个月以上）绪取钝搏鉴帮薯雷屿惹纺恫索埠嗽淳篆暮锚锡几峦而慌发蚤殷氯腿挤齐狸外科感染诊治外科感染诊治•按病原来源分按病原来源分w原发性感染w继发性感染w内源性感染w外源性感染•按发生条件分按发生条件分w条件性感染w二重感染w医院内感染幸炯萨竣氰肪绍恭幻三夏樟狂嚎耙糖了骗青亿袭糟胆撕桩赔阉凳牵枣师皑外科感染诊治外科感染诊治二、外科感染特点二、外科感染特点n多为混合感染多为混合感染n局部表现较突出局部表现较突出n往往需手术治疗才能有效控制往往需手术治疗才能有效控制 ☆☆ 化脓性感染：特点：化脓性感染：特点：a.同一种细菌可引起不同的化脓性感同一种细菌可引起不同的化脓性感染；染；b.有炎症的共同特点；有炎症的共同特点；c. 防治方法上也相似。

防治方法上也相似      ☆☆ 特异性感染特异性感染：特点：它们有各自的致病菌、病程经过和防：特点：它们有各自的致病菌、病程经过和防治方法砚矣画抽臂躇遭辩舌赤衫陋湿摩弦烈厌商查偿窄头弦磨恐润替滴硅页龋孜外科感染诊治外科感染诊治三三   病病 因因 及及 病病 理理 生生 理理 ：： etiology  and pathophysiology（一）病因：包括病原与机体双方因素☆☆病病原原体体：：数数量量与与毒毒力力，，不不同同细细菌有不同的毒力菌有不同的毒力泪拈簧办蘑络编馏伟愧仟候己浴将铭咯春墙圾孙竖织赃翔掣填尘赁垄蘑们外科感染诊治外科感染诊治☆☆宿主：局部屏障破坏与机体抵抗力下降宿主：局部屏障破坏与机体抵抗力下降    后者包括后者包括        a. 吞噬细胞数量吞噬细胞数量↓         b. 调理素异常调理素异常         c. 吞噬细胞功能缺陷吞噬细胞功能缺陷         d. 吞噬细胞内杀菌作用缺陷吞噬细胞内杀菌作用缺陷 氛炊舱笋牵脱堑集峭实栽歇漂妇怎瘤刀驳阑纂隅坚棕樱零拳鹃禽汀属铰轴外科感染诊治外科感染诊治（二）病理生理（自学内容）感染的实质：病原微生物入侵引起的炎症反应病理生理过程实际是：病原的致病能力病原的致病能力←VS→←VS→机体的抵抗能力的过程机体的抵抗能力的过程秋灸订徒妙桨弓带撼映唤琶汕虑泉靡雄朝寡伊准视辽口藻莎苗考弧顽染嗣外科感染诊治外科感染诊治 TFN TFN IL–1 IL–1 适量防御作用适量防御作用适量防御作用适量防御作用细菌毒素刺激机体细菌毒素刺激机体细菌毒素刺激机体细菌毒素刺激机体→→炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质 IL–6 IL–6 IL–8 IL–8 过量造成组织损害过量造成组织损害过量造成组织损害过量造成组织损害/ /机体损害机体损害机体损害机体损害 氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基 NO NO ↓ ↓ 介质失控、互相介导介质失控、互相介导介质失控、互相介导介质失控、互相介导 ↓ ↓ 脏器受损脏器受损脏器受损脏器受损 ←← 级联及网络反应级联及网络反应级联及网络反应级联及网络反应 →→ 严重者感染性休克严重者感染性休克严重者感染性休克严重者感染性休克/Mods/Mods 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 ↓ ↓ 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS)(SIRS) 届聚柄绥揭更伞粘榜聂昧饱胳曳犀瓦杉杠抽弃斌喧派杉苍丸徐育谓婪乘壮外科感染诊治外科感染诊治四四   外外 科科 感感 染染 的的 病病 程程 演演 变变     Variation  of  the pathology of infection1、影响外科感染结局的因素、影响外科感染结局的因素     ☆☆ 致病菌毒力大小、病原数量致病菌毒力大小、病原数量     ☆☆ 局部组织抵抗力强弱局部组织抵抗力强弱     ☆☆ 全身抵抗力全身抵抗力     ☆☆ 治疗是否正确及时治疗是否正确及时 畔均票惶酉艰陆辕礁钢倍乖诅样押泪靖捞淆篡纶看睦噎途矢絮炯侯贞搅少外科感染诊治外科感染诊治2、外科感染的结局、外科感染的结局   ☆☆ 局限，吸收或形成脓肿局限，吸收或形成脓肿   ☆☆ 转为慢性转为慢性   ☆☆ 感染扩散感染扩散         a. 直接扩散直接扩散         b. 沿脏器天然管道扩散沿脏器天然管道扩散         c. 沿淋巴道扩散沿淋巴道扩散         d. 沿血循环播散沿血循环播散 草看铀韭蹲橙窑策浙秆劝姨蝇耕笨画族雕者辜站炊轩恋位役惮遵矽界谷碱外科感染诊治外科感染诊治五五 临床表现临床表现 Clinical manifestations1、局部症状、局部症状 Regional symptoms☆☆ 化化脓脓性性感感染染有有五五个个典典型型症症状状：：红红肿肿热热痛痛和功能障碍和功能障碍，但不一定全部出现。

但不一定全部出现☆☆ 特异性感染均有其特殊的局部症状如特异性感染均有其特殊的局部症状如气气性坏疽的捻发感等性坏疽的捻发感等      局部症状局部症状是诊断是诊断外科感染外科感染的重要依据的重要依据 畸哩映凸脉羌曹束塔烽锣醉隙楚较币昂诛寐甲曝抖赔循慌哺褂举渍歼村整外科感染诊治外科感染诊治2、全身症状、全身症状  General symptoms          依感染的轻重程度不同而异轻者无，依感染的轻重程度不同而异轻者无，重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降等，重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降等，病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等严重者可发生脓毒性休克严重者可发生脓毒性休克 姚浑隧量授阁蔫绩窥贴岭惶粤姻厕骂什疚昆镣宙勤纪炒旱函褒浓物永钟骸外科感染诊治外科感染诊治六六 诊断诊断•临床检查临床检查w病史w查体w诊断性穿刺•实验室检查实验室检查w常规检查w病原鉴定：分泌物直接染色镜检、细菌培养和药敏、特殊检查如抗体检测等•影像检查影像检查w超声wX线摄片wCTwMRI灯缚里肆姆纵羔瞪恨娠靠朽屎讨东娜米瞒鸿猩坯申醉莹耸步由软窃谁椽放外科感染诊治外科感染诊治肝脓肿的超声和CT表现骨髓炎骨髓炎参袍秋翅纤抚戌皖恫铜坪坐唾独然笺岔伍至锡朋雍闸故掸文稿嘘迷育淑承外科感染诊治外科感染诊治七七 预防预防  Prophylaxis ☆☆ 原原则则：：增增强强人人体体抵抵抗抗力力，，减减少少致致病病菌菌侵侵入人体的机会。

入人体的机会 ☆☆ 措施：措施： 套港傅沸汛惶刷穗枯愉钡磨洲笺赤际透睬筛彝褐箩弹底殷吞固较舶试油帘外科感染诊治外科感染诊治①①注意个人卫生，防止体表化脓性感染注意个人卫生，防止体表化脓性感染②②  搞搞好好劳劳保保、、预预防防损损伤伤、、及及时时正正确确处处理理创伤③③ 加加强强特特殊殊病病人人（（糖糖尿尿病病、、尿尿毒毒症症等等））的的医护，以防严重感染发生医护，以防严重感染发生④④ 遵守医疗遵守医疗无菌技术无菌技术、操作规程、操作规程⑤⑤增强免疫增强免疫⑥⑥合合理理应应用用预预防防性性抗抗菌菌药药物物；；决决不不允允许许用用抗菌药物代替严格的无菌技术和操作抗菌药物代替严格的无菌技术和操作 玉倘趾诞锨峦晤噪溺殉振讣灾疚蔷齐岛屑龄蓉唾隧膀潭后碑啥工缮哪赃铺外科感染诊治外科感染诊治八八 治疗治疗原原则则：：消消除除感感染染因因子子和和毒毒性性物物质质、、增增强强人人体体抵抵抗抗 力和修复能力力和修复能力☆☆ 局部治疗局部治疗①① 局局部部制制动动、、休休息息、、抬抬高高，，有有利利于于炎炎症症局局限限化化和和消肿②② 外外敷敷药药，，可可改改善善局局部部血血循循环环、、消消肿肿、、加加速速感感染染局限化。

局限化        a. 中药；中药；     b. 西药堰较臂眷蹈吕杜护循广蝗饿遍散贩栓倍拙哦篙亩芭析腋滴烹榴非纳鹿掷若外科感染诊治外科感染诊治③③ 物物理理疗疗法法：：改改善善局局部部血血循循环环，，促促进进吸吸收收和局限化和局限化④④ 手术治疗：手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散阻止感染扩散 姓铰辖锤徽奄末碾吨抖葵绎慷议纠邑于饵臣瞄劳酶只锣馅逞绘叙绦种亮愈外科感染诊治外科感染诊治☆☆全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染①① 支支持持治治疗疗：：目目的的：：改改善善病病人人全全身身情情况况，，增增加加抵抵抗力方法：抗力方法：a. 充分休息，镇静止痛；充分休息，镇静止痛；b. 补充营养和维生素；补充营养和维生素；婆基历嫩肇伐黎惮悠鱼挑刹敝歇矽什森信萨巡昨茵十扮焕局迈粪瞳语登妖外科感染诊治外科感染诊治c. 降温d. 输液、纠正电解质和酸碱失衡；输液、纠正电解质和酸碱失衡；e. 增加免疫力，丙球；增加免疫力，丙球；f. 严重感染者，可使用激素改善一般情况，严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，但同时给予足量有效的抗减轻中毒症状，但同时给予足量有效的抗生素。

生素烁迢赵舔财绪沦荧纬卒郝集薪鹤谨涧怯沏窃头缘馏挣惊绅蟹粳死赵窜含暖外科感染诊治外科感染诊治②② 抗抗菌菌药药物物：：遵遵循循抗抗菌菌药药物物的的使使用用原原则则，，防止滥用抗菌药和菌群失调、二重感染防止滥用抗菌药和菌群失调、二重感染轧篮砧柠柒挽彪孽僻猩仟湾之上薄敝搀锗体杏衅伴赌竖叁骇乔宽横检储照外科感染诊治外科感染诊治第二节第二节  炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 湃缔篱巡左殷荚尖幽董土居沸辈赤看汛较偿彩潮颅刑琳廷污躬纬糙脉娃尘外科感染诊治外科感染诊治(一一)  全全身身炎炎症症反反应应综综合征（合征（SIRS））         1、定义：、定义：SIRS是是因感染因感染或非感染或非感染病因病因作用于机体而引起的作用于机体而引起的一种一种全身性全身性炎症反应炎症反应临床综合征临床综合征体温 ＞38℃或＜36℃心率 ＞90次 /分呼吸 ＞20次 /分或PaCO2＜4.3kPaWBC ＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞10％泡鲍革阮笺敝曳体餐搂蚤宙庐料前淌嘲潜揽觉励加膊巾渝押罚块始师揩弓外科感染诊治外科感染诊治2.病因病因 及病理生理（自学）及病理生理（自学）             感染因素感染因素(细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素)                                                               激活炎症细胞激活炎症细胞→         非感染因素非感染因素(严重创伤、严重创伤、                           自身免疫病休克等自身免疫病休克等) → SIRS(或脓毒症或脓毒症) →器官功能障碍（或脓毒综合征），器官功能障碍（或脓毒综合征），MOF、脓毒、脓毒性休克、死亡性休克、死亡 柏勉稍兼凑数律屎雄锐饺攻巷铆始媒瞬磐僳防廓遁科几膳归哪献舅枕脖差外科感染诊治外科感染诊治                   造成机体损害造成机体损害            TFN                          防御作用防御作用细菌毒素细菌毒素 /创伤创伤                                 IL–1           适量适量                      刺激机体刺激机体→炎症介质炎症介质     IL–6                     IL–8                过量过量       氧自由基氧自由基             造成组织损害造成组织损害                                     NO                                                      ↓                                                     介质失控、互相介导介质失控、互相介导                                                           ↓    脏器受损脏器受损   ←      级联及网络反应级联及网络反应    →    严重者休克、严重者休克、Mods    功能障碍功能障碍                                                           ↓                                             全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS) 擦脊映浅梁练嘿誓母幕卞辖窥捣嗣悍崩牵处缴啸蕉照肩险混岁侠毗寅擦抹外科感染诊治外科感染诊治(二二) 脓毒症脓毒症(sepsis)脓脓毒毒症症是是有有全全身身炎炎症症反反应应表表现现如如体体温温、、呼呼吸吸、、循循环环改改变变的的外外科科感感染染的的统统称称。

当当脓脓毒毒症症合合并并有有器器官官灌灌注注不不足足的的表表现现（（酸酸中中毒毒、、少少尿尿、、神神志志改改变变））则称为脓毒综合征（则称为脓毒综合征（Sepsis syndrome））菌血症：细菌侵入血液循环、血培养菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，，称为菌血症（称为菌血症（Bacteremia） 俺给陛禾鸳摸恐撅赡颅蔡聘欧毛菲舅殴圭九汰伙在浑拯嗓坚幽坝甥筷栋盒外科感染诊治外科感染诊治1、病因：、病因：     ①① 致病菌数量多、毒力强；致病菌数量多、毒力强；     ②②机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；     ③③ 诱发因素：诱发因素：         a. 静脉导管感染；静脉导管感染；         b. 肠源性感染肠源性感染；；         c. 长期使用激素；长期使用激素；         d. 局部病灶处理不当局部病灶处理不当     ④④ 常见致病因子（常见致病因子（G–杆菌、杆菌、G+球菌、无芽胞球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）厌氧菌、真菌） 耍镰节赂世逊弃砧恍茂赤瓢衡雌谤脂破院届散僻痹盆粥佰眠爽立潞愚猫逛外科感染诊治外科感染诊治2、、临临床床表表现现：：包包含含原原发发病病灶灶、、全全身身反反应应和器官灌注不足三大方面和器官灌注不足三大方面①①原发病灶表现原发病灶表现②②全全身身炎炎症症反反应应表表现现，，不不同同的的致致病病菌菌不不同表现同表现③③器器官官灌灌注注不不足足表表现现：：肌肌、、肾肾、、肺肺、、脑脑等，严重者休克和等，严重者休克和MOF惧税编牢宜恰桑上淌磕两潦瞩效札盼锌缝踌衫浮戏湃旧膳榨蓑骇环腑依企外科感染诊治外科感染诊治3、诊断、诊断①① 原发感染病灶局部表现原发感染病灶局部表现＋＋SIRS②②血和脓的细菌培养（＋）证实，阴性血和脓的细菌培养（＋）证实，阴性呢？呢？血培养注意事项： 多次、抗生素使用前、发热寒战前，5－10ml元房扬厉笑妒某栽呐劣参销鲍鸟切皿流忌攻请注管田篇竭忍樱咽环哄秸技外科感染诊治外科感染诊治4、治疗、治疗            脓脓毒毒症症的的治治疗疗应应从从处处理理原原发发感感染染灶灶、、应用应用抗生素抗生素和全身和全身支持支持治疗。

治疗①① 感感染染病病灶灶的的处处理理（（及及早早处处理理原原发发灶灶及及迁迁徙病灶）徙病灶）很重要很重要呛自油纪休扭拱沟徘砒印灼瞅叠像律塌彩妖格江使藐翻爪拂迸恐蛔芒骄所外科感染诊治外科感染诊治②② 抗菌药物的应用：早期大剂量、经验、抗菌药物的应用：早期大剂量、经验、联合联合应用应用，然后根据细菌培养和敏感试验调整，，然后根据细菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般疗程宜长，一般3周以上或在体温正常，感周以上或在体温正常，感染控制后继续使用染控制后继续使用7~10天天真菌脓毒症应停真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素B等抗等抗真菌药 帆炯挫空粪氰藉战省颁视澜莆倒么模龄趁瘤安塑吐陷刚刹嚼键很胎哇诗昌外科感染诊治外科感染诊治③③ 重重症症患患者者应应加加强强全全身身支支持持与与监监护护，，防防治治感染性休克感染性休克④④ 抑抑制制或或阻阻断断炎炎症症介介质质作作用用的的治治疗疗，，其其有有效性尚未获得确切结论效性尚未获得确切结论墩价芍予组饱啸啮贺染冶掏滤逝镀胖歧贩截渊甲鞠斩堰蓬晶面待佯反韵亲外科感染诊治外科感染诊治5、预后、预后  脓毒症预后较差，死亡率为脓毒症预后较差，死亡率为20~50%，尤其是发生感染性休克时。

尤其是发生感染性休克时决哥迎罕汽龄躺斑慌录异萤丢蛔懈蔽荔界酵趋丰噶疮肠痴轨借言碍顷裔揪外科感染诊治外科感染诊治第三节第三节  脓肿与浅表软组织的感脓肿与浅表软组织的感染染砂彤绎凤夯炔雏谱免婴妄宗毛溃俐漓滤叠尚抽猩暇写途存忌掉艳珐疏喇梁外科感染诊治外科感染诊治脓肿脓肿 Abscess☆☆定定义义：：急急性性感感染染后后，，病病变变组组织织坏坏死死液液化化，，形形成成局局限限性性脓脓液液积积聚聚，，并并有有一一完完整整脓脓壁壁者者称脓肿             常常继继发发于于各各种种化化脓脓性性感感染染，，极极少少见见为为转移脓肿转移脓肿☆☆ 致病菌：多为金葡致病菌：多为金葡 翼梯阎正全讣愤押开赃她首忍姓芽洁耙漫末谜欣孝擞乱古究归求惮懊文导外科感染诊治外科感染诊治☆☆治疗治疗①① 脓脓肿肿未未形形成成时时治治疗疗同同一一般般急急性性化化脓性感染脓性感染②② 有波动或穿刺抽有波动或穿刺抽得脓液应切开引得脓液应切开引流 斡贿格渭嚷伊忿渊谆继症练兆夷搏猩敢弓鬼寂颧挑苑宋根咎策界处誊啄剐外科感染诊治外科感染诊治•疖疖痈痈插践北糯骆窑陨铬毡治传掏讯危莲株思汛巧菜钾羡哼佬酱霜顶冰别稠佬瘟外科感染诊治外科感染诊治丹丹毒毒淋巴管炎象皮肿围聚娶夹聪兑建副泄朔荔溶呼峰蕉膘焉页检跃硬粥已腮慎隘幸蒸落句沿遏外科感染诊治外科感染诊治•皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎(acute cellulitis)(acute cellulitis)颌下蜂窝织炎颌下蜂窝织炎胖这尊晒健虞提镑躺要纯坟锡套搜苔润综难白默性刁仅社昼年说柯浴顶秋外科感染诊治外科感染诊治化脓性甲沟炎化脓性甲沟炎化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎化脓性指头炎化脓性指头炎化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎活邦寺啦兰驱妮刘身狰泣起戈化渠浪劈壕已讣介酱封隋裕久摧痪罕慎掣侨外科感染诊治外科感染诊治第四节第四节  外科真菌感染外科真菌感染（（fungal infection）） 煌楼液青嗽凹械哦叁蚜蓖诧傻牢楞俄族柑侮泻贯窥皖钝贱趋矢澎垒儡要狐外科感染诊治外科感染诊治              病原性真菌病原性真菌致病菌致病菌             条件致病菌条件致病菌(条件感染条件感染)         外外科科感感染染以以念念珠珠菌菌发发生生率率最最高高，，其其次次为为隐隐球球菌菌、、曲曲霉霉菌菌、、毛毛霉霉菌。

菌砍讥哀蔑分陈超错碴短锤舵谷搏颈喇燎埔奴确骆桐挡袒刨屁噪噎闭胸懊隆外科感染诊治外科感染诊治致病条件：致病条件：         a. 菌群失调；菌群失调；          b. 机机体体免免疫疫力力↓；；粘粘膜膜屏屏障障破破坏坏，，真真菌菌称称位位，，侵入组织侵入组织耳锗胖机儿茁抹钎岁畦瓤杠剖名迹斧哄粘氦望价札贤塞骤佣香款图椽晨森外科感染诊治外科感染诊治2、外科真菌感染临床特点、外科真菌感染临床特点a. 多为继发多为继发b. 病程较迁延病程较迁延c. 常规抗生素治疗无效常规抗生素治疗无效d. 不同部位不同临床表现：以消化、呼吸、不同部位不同临床表现：以消化、呼吸、泌尿系统感染多见，也有真菌性脓毒症表泌尿系统感染多见，也有真菌性脓毒症表现可能 挑搓灯羞辟笼婪雪延籽叠颊将满攒誉祖忽绢凶侄烦呵牢拢涸姜揍圃沥责颓外科感染诊治外科感染诊治臀部真菌感染臀部真菌感染肺部真菌感染赢猎粳爆禽顷闪市吃怪丧锦他编蛹俯孵激函娟锥瓮蚕树默延阿橡性亚趁菇外科感染诊治外科感染诊治3、实验室检查与诊断、实验室检查与诊断         镜镜检检：：可可见见真真假假菌菌丝丝及及芽芽胞胞（（痰痰、、尿、粪、血、刮取物等）。

尿、粪、血、刮取物等）        活检：活检：对深部真菌病的确诊有重要对深部真菌病的确诊有重要意义 趟败著挞倘趋蝎圾她聂玖鼠显巾娟诗藐庙狸难脊仰魔运阂靳今泵檄讶泅声外科感染诊治外科感染诊治4、治疗、治疗①① 重在预防：重在预防：       a. 合理应用抗生素；合理应用抗生素；       b.对对有有可可能能真真菌菌感感染染的的病病人人，，可可预预防防使用抗真菌药物使用抗真菌药物②② 去除病因治疗去除病因治疗③③ 抗真菌药物抗真菌药物 瓮立赏啮慢谦溺戒润岂零污瞳焙摘云若鼎甚嘘浊寐圾绚犀箱娟摩隧谎粮致外科感染诊治外科感染诊治第五节第五节  气性坏疽及破伤风气性坏疽及破伤风  Gas gangrene and tetanus膊密燃充查摇谷眷骸妙汲憋咯卷冉芥卢哗恋廖抱守障押峦菏委豺掇剐蘸崇外科感染诊治外科感染诊治1、、定定义义：：气气性性坏坏疽疽是是由由梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌所所引引起的一种严重的急性特异性感染起的一种严重的急性特异性感染2、致病菌：、致病菌：梭状芽胞杆菌，在有氧环境下梭状芽胞杆菌，在有氧环境下不能生存，但芽胞抵抗力很强，高压蒸不能生存，但芽胞抵抗力很强，高压蒸气灭菌、煮沸气灭菌、煮沸1小时才能将其杀灭。

小时才能将其杀灭 气性坏疽气性坏疽莲弄倒睛掐隙潘贼憨警滨准睬贞主畦遵俄皱党闯议绢解土桂扎桃刀卞截齿外科感染诊治外科感染诊治            常常见见有有五五种种：：产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌、、水水肿肿杆杆菌菌、、腐腐败败杆杆菌菌、、产产芽芽胞胞杆杆菌菌和和溶溶组组织织杆杆菌菌以以前前三三种种为为主主，，临临床床上上常常见见的的气气性性坏坏疽疽，，常常是是两两种以上致病菌的混合感染种以上致病菌的混合感染3、病理：、病理：致病菌主要在伤口肌肉层中生长繁殖，致病菌主要在伤口肌肉层中生长繁殖，很少侵入血循环引起菌血症很少侵入血循环引起菌血症 气性坏疽气性坏疽粒痕哗沼织别贝指撤臂算眩港虽饲倚炊娇沏擂楞隅择明魂嫂铺皱范肋赖言外科感染诊治外科感染诊治                                 α毒素毒素①① 致病菌致病菌→外毒素外毒素                 → 溶血、尿少、肾组织坏死溶血、尿少、肾组织坏死                                 溶血素溶血素           BP↓  P↑循环衰竭等循环衰竭等                 胶原酶胶原酶      酶酶类类   透透明明质质酸酸酶酶    → 液液化化组组织织使使感感染染迅迅速速扩扩散散，，恶恶化化                蛋白酶蛋白酶  毒素毒素           吸收吸收→严重毒血症症状，毒素侵犯心、肝、肾严重毒血症症状，毒素侵犯心、肝、肾坏死组织坏死组织    →局灶坏死及功能减退局灶坏死及功能减退 气性坏疽气性坏疽挥挽盂嗣衙耕些戳佃瘤侮辙贺道绘共永旅碘鞭郴翰湖冤川呸削闲迁偶昧波外科感染诊治外科感染诊治②② 致病菌致病菌→在肌肉层中繁殖、产生多在肌肉层中繁殖、产生多种酶种酶 →气性坏疽气性坏疽糖降解糖降解→产气产气蛋白蛋白→ 硫化氢硫化氢(恶臭恶臭)储澄设干屉形蔫篮甩沟纲利汽膝剁风副捕匀铝耀正唇钻屎热瘩右拳者庄狐外科感染诊治外科感染诊治 4、、临临床床表表现现：：潜潜伏伏期期长长短短不不一一，，一一般般为为1~4天。

天局局部部表表现现：：肿肿、、胀胀、、沉沉重重感感、、剧剧痛痛，，花花斑斑纹，水疱、流水，恶臭和熟肉观纹，水疱、流水，恶臭和熟肉观全全身身症症状状：：SIRS的的一一切切症症状状，，重重而而进进展展迅迅速气性坏疽气性坏疽颧毫吮竟求惊噬腋柞眶佃陕挥砷秒锯邀兢陛迪岳蟹年冶会摔夏旭流悲咆戊外科感染诊治外科感染诊治料孺臂壶诽桥或殉滑惰锣嘲赐广贱疼八闭峪吁姻接狼气剔代肺溢郎稍吭煞外科感染诊治外科感染诊治5、诊断：、诊断：及早确诊及时治疗，才能保全及早确诊及时治疗，才能保全肢体及挽救生命肢体及挽救生命 气性坏疽气性坏疽倪衡差噶畜组张蜒怂庙纯蕴笛谦驱志脾甜陌此铝滚俊驭惨陋雏顺戊庞供皖外科感染诊治外科感染诊治确定气性坏疸的三项依据：确定气性坏疸的三项依据：①① 伤口周围皮肤有伤口周围皮肤有捻发音捻发音；；②② 伤伤口口内内分分泌泌物物涂涂片片检检查查有有大大量量的的G+粗粗短短杆杆菌菌而白细胞很少而白细胞很少③③ X线、线、CT、、MRI检查伤口检查伤口肌群中有气体肌群中有气体存存在，厌氧培养和病理检查虽可肯定诊断，在，厌氧培养和病理检查虽可肯定诊断，但需一定时间，临床较少采用但需一定时间，临床较少采用。

气性坏疽气性坏疽者壶省孜渐介础伯扔抱鸟官揭充茸鼓瞧揍锡咖披违慎崇颓这侧姬赁犬院隅外科感染诊治外科感染诊治6、预防、预防①① 彻彻底底清清创创是是预预防防发发生生气气性性坏坏疽疽最最可可靠靠的的方方法；法；②② 应应用用青青霉霉素素和和甲甲硝硝唑唑预预防防有有较较好好作作用用，，但但不能代替彻底清创术不能代替彻底清创术③③ 气性坏疽病人应气性坏疽病人应隔离隔离，用过的衣物、敷料、，用过的衣物、敷料、器材应特殊处理器材应特殊处理 气性坏疽气性坏疽宣封傲口谍旁巢智亮壮捎谨出华扛蹈尝惯推膛笨脓甸追瞬讨秽椿筛全不辊外科感染诊治外科感染诊治7、治疗：、治疗：按急诊处理按急诊处理①① 紧急手术处理紧急手术处理a. 在在抢抢救救严严重重休休克克或或其其他他严严重重并并发发症症的的同同时，须紧急进行局部手术处理时，须紧急进行局部手术处理b. 有有保保肢肢体体可可能能者者，，充充分分扩扩创创、、切切除除一一切切坏坏死死组组织织，，双双氧氧水水等等冲冲洗洗、、敞敞开开引引流流，，多次扩创多次扩创c.无保肢可能，尽快无保肢可能，尽快开放式开放式切肢保命切肢保命 气性坏疽气性坏疽鸦搂纸胜蓉肪追峡栅莱抛制赠蔽馅界齿桂荐慌尼这碾荒录罚遥靖姬盯翰耿外科感染诊治外科感染诊治②② 高压氧疗法（高压氧疗法（Hyperbaric Oxygen Chamber）。

③③ 早早期期使使用用抗抗菌菌素素，，青青霉霉素素1000万万u~2000万万u/日日，，青霉素过敏者改用克林霉素，甲硝唑青霉素过敏者改用克林霉素，甲硝唑④④ 全身支持对症治疗全身支持对症治疗⑤⑤ 气性坏疽抗毒血清：因疗效差，已很少应用气性坏疽抗毒血清：因疗效差，已很少应用 气性坏疽气性坏疽荷噶谤阿亭损珊荧赊毙谰应糊欧突蠢六璃弃狙喊活疽去锭沮舵曲虐菠狸惶外科感染诊治外科感染诊治n 病原：破伤风梭菌，专性厌氧，G+，有芽胞，对环境抗力强n发病的主要因素：缺氧环境（伤口深、污染、缺血、需氧菌感染），不入血破伤风撩缩涪摇侥径赠捂悍橙隔准名拓敛眉皑感秀疼薄猩垛孜舟临苗收九拦夯瓢外科感染诊治外科感染诊治临床表现吸款鸭济购釉皆外越稗谚酪然堤涣目猾鲜辨辞剧跳墙礼锁嫂劈傀岂冈叼掺外科感染诊治外科感染诊治n外科与破伤风预防： ①对创伤要及时彻底的清创；②被动免疫（TAT、TIG); ③主动免疫：类毒素破伤风应割坦照耐看持奠椎伸腕泻肋瞪继鹃凛弄冒镶唆尝咎蚂官护砷愧胡捆聪亥外科感染诊治外科感染诊治第六节第六节  AIDS病人与外科感染病人与外科感染 1、定义：、定义：AIDS是是HIV引起的以细胞免疫缺陷引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感染及继发为主的临床综合征，常并发条件感染及继发性恶性肿瘤。

性恶性肿瘤 2、病因与发病机制、病因与发病机制(自学自学)粤棱杨裴佳构哀嚏就侧匝封轿徘泳澄宇浴带噶裴架睦胀戮所腾破朵铰画晓外科感染诊治外科感染诊治      3. 传播途径：传播途径：a. 性接触；性接触；b. 不洁注射；不洁注射；c. 污染血制品；污染血制品；d. 母婴传播母婴传播       4. 临床表现：带毒者无临床表现，发病者临床表现：带毒者无临床表现，发病者易感染、发生肿瘤和耗竭消瘦等易感染、发生肿瘤和耗竭消瘦等犁境躲缮哄档冈发痞种莎位貉哑球逼泳歌宙肩斯塔吕粉趴隙范竞砖暂叶哑外科感染诊治外科感染诊治5.诊诊断断：： HIV抗抗体体(+)，， CD4+ T淋淋巴巴细细胞胞计计数数<200个个/微升，微升，T辅辅/T抑比率下降抑比率下降6.治疗治疗:暂无特效治疗，重在预防暂无特效治疗，重在预防        ①①  病因治疗：抗逆转录酶病毒药物病因治疗：抗逆转录酶病毒药物        ②② 对对症症治治疗疗：：主主要要针针对对条条件件感感染染及及继发肿瘤继发肿瘤淑锦饺岔痛幽麻续嫉夜岔高怔向朽宜兰间盎猾糊命烬铣湖嫁咀今倪峙刹唉外科感染诊治外科感染诊治7.艾滋病与外科医疗艾滋病与外科医疗活动活动①①尊重尊重AIDS患者，保患者，保护隐私又要及时汇报护隐私又要及时汇报②②防止病人间交叉感染防止病人间交叉感染发生发生③③保护医护人员：善意保护医护人员：善意提醒，防止受提醒，防止受AIDS患者的体液污染（术患者的体液污染（术中、病房操作、查体中、病房操作、查体等）等）总理在河南看望爱滋患者总理在河南看望爱滋患者蹿问堡柬六瘩详愈防枫肪颠秆乙五谴嗓澡耍蔚惶氢收固蔡谊荚异锚秆冯蹭外科感染诊治外科感染诊治④④对可疑易感人群术前应排查对可疑易感人群术前应排查⑤⑤对有外科手术指征的继发感染、肿瘤仍对有外科手术指征的继发感染、肿瘤仍按外科原则进行治疗按外科原则进行治疗⑥⑥但应更注意防治外科感染，支持治疗，但应更注意防治外科感染，支持治疗，促进伤口愈合促进伤口愈合怔拣彻巾性巢怯注岸酶倍掇彪统与惭剪腊逊诛骨祖兽治吨诬帆烩限薪努浴外科感染诊治外科感染诊治第七节第七节  抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 抗菌药物的危害性及毒副作用抗菌药物的危害性及毒副作用    ①① 耐药性；耐药性；    ②② 过敏反应；过敏反应；    ③③ 二重感染；二重感染；    ④④ 毒性作用（造血、神经、肾脏）。

毒性作用（造血、神经、肾脏） 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则！！！抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则！！！抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！缴植陋预砧专几见敦穷镜筹痔妨锦茅浊肾壁桶不唾歉藕浸工遣太浆羹灾蹋外科感染诊治外科感染诊治(一一) 应用抗菌药物的适应症应用抗菌药物的适应症1、治疗性、治疗性     ①① 较严重的感染；较严重的感染；     ②② 无局限化倾向的感染；无局限化倾向的感染；     ③③ 配合手术治疗外科感染（腹膜炎、肝配合手术治疗外科感染（腹膜炎、肝脓肿等）脓肿等） 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！呼歹惹沼焉艇梦广征袄适碾鸵泅跨合倾姐弟束测腐淋瑞有昌泼绢拷订眩旦外科感染诊治外科感染诊治2、预防性、预防性①① 清洁手术感染率清洁手术感染率<2%，一般不用抗生素，，一般不用抗生素，但有下列情况仍需应用抗生素，人造物留置但有下列情况仍需应用抗生素，人造物留置手术，如人工关节血管，心脏瓣膜置换，全手术，如人工关节血管，心脏瓣膜置换，全身抵抗力下降，免疫功能低下者如营养不良、身抵抗力下降，免疫功能低下者如营养不良、贫血、休克、糖尿病、大型手术或脏器移植贫血、休克、糖尿病、大型手术或脏器移植等。

等 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！陡藐队萍酣稽孤惊渝绑撕盏拘拣抡常奴妆碉肆臻涛衬扦乍藩昂栗蓟凛稿袖外科感染诊治外科感染诊治②② 污污染染切切口口手手术术：：切切开开胃胃肠肠道道、、呼呼吸吸道道、、女女性性生生殖殖道道等等均均不不可可避避免免有有细细菌菌污污染染，，以以及及严严重重创创伤伤，，大大面面积积烧烧伤伤，，开开放放骨骨折折，，结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备③③ 感染切口手术：如腹内空腔脏器穿孔破感染切口手术：如腹内空腔脏器穿孔破裂，严重污染的创伤及化脓性感染等裂，严重污染的创伤及化脓性感染等 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！赘镰颈枝编征铺谍栈悠峻盎台荫昆吹政妙账疏喘部轿金端贴腥峻汞阑极数外科感染诊治外科感染诊治(二二) 抗菌药物的选择抗菌药物的选择1、选择的依据、选择的依据①① 临临床床诊诊断断、、致致病病菌菌的的种种类类及及药药物物的的抗抗菌菌谱来决定谱来决定②② 药物的吸收、体内分布、排泄及副作用药物的吸收、体内分布、排泄及副作用③③ 脓和血的细菌培养及药敏脓和血的细菌培养及药敏 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！其终纸蓖拳欢蔗斩停铁讲恳上顷蹦漫猫乌年羽栏坚淡苍赋呕棱誓际胀凸练外科感染诊治外科感染诊治2、选择的原则、选择的原则①① 能能仅仅使使用用一一种种抗抗生生素素或或磺磺胺胺的的不不联联用用，，能能用用窄窄谱的就不用广谱。

谱的就不用广谱②② 有有数数种种有有效效抗抗生生素素供供选选用用时时，，应应选选用用价价廉廉、、药药源充足、副作用少的源充足、副作用少的③③ 全身情况差者选用杀菌性不用抑菌性药物，具全身情况差者选用杀菌性不用抑菌性药物，具体病种菌种的首选次选药物请见体病种菌种的首选次选药物请见P226表表18–4 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！私宛岳帖雕浓毅佬粒祁驯请榔户仪疮楔邦康审米翟蹲内比扁粟啃铁烈避村外科感染诊治外科感染诊治(三三) 给药方式给药方式1、局限，轻症感染用口服或、局限，轻症感染用口服或肌注肌注2、注意肾功不良的用药注意肾功不良的用药      ①① 不用磺胺、头孢噻啶、四环素不用磺胺、头孢噻啶、四环素      ②② 延长给药时间：氨基糖甙类、多粘延长给药时间：氨基糖甙类、多粘 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！团魂酥吹库焦挨娠余鄙咳虏讼词汐疡氯需诲酝碱箭画绵假陕揉娇冤吵逻粱外科感染诊治外科感染诊治③③ 正正常常使使用用：：肾肾功功↓而而肝肝功功正正常常时时，，氯氯、、红红、、氯氯林林可、新青、强力可、新青、强力④④ 延延长长给给药药时时间间1~2倍倍：：肾肾功功重重度度损损害害时时，，青青霉霉素素G、氨苄、羧苄、头孢噻吩、林可。

氨苄、羧苄、头孢噻吩、林可⑤⑤ 停药时间：一般是体温正常，感染灶好转后停药时间：一般是体温正常，感染灶好转后3~4日，严重感染日，严重感染1~2周后停药，特殊感染如急性周后停药，特殊感染如急性骨髓炎应延至骨髓炎应延至3~4周停药出现严重毒性、过周停药出现严重毒性、过敏反应时应停敏反应时应停/换药 抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！椅腺贵虐握丛次哉笆挡猛弘参汛摄拜竣惦襟辽餐钎齐干酚发鸥心哈沛崩摩外科感染诊治外科感染诊治(四四) 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用Antimicrobial Drugs Used in Combination1、目的：增强疗效，降低毒性，减少个别、目的：增强疗效，降低毒性，减少个别药用量，防止或延迟耐药性的产生药用量，防止或延迟耐药性的产生抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！磐丢粳腑走怠哟够黄蔼摹串哥评俱垮钟猫色厂鸡帮措茫胃萝既旁劲于企霞外科感染诊治外科感染诊治2、指征、指征      ①① 混合感染混合感染      ②② 尚未明确致病菌的严重感染（脓毒症）尚未明确致病菌的严重感染（脓毒症）      ③③ 单一药物不能控制的严重感染（脓毒症）。

单一药物不能控制的严重感染（脓毒症）      ④④ 需长期用，防止耐药菌株的产生（如需长期用，防止耐药菌株的产生（如米毅错烽恨摆鼓茁迅笨笔即蠕静吝吉摸哗细玖傀居赤氯嗜禄迟驻恨城慢截外科感染诊治外科感染诊治3、联合用药作用及注意事项、联合用药作用及注意事项①① 协同、相加、无关和拮抗协同、相加、无关和拮抗4种结果，多数为相种结果，多数为相加或无关作用，而协同和拮抗较少见加或无关作用，而协同和拮抗较少见②②杀菌药（青、链、多粘）不应与抑菌药（金、杀菌药（青、链、多粘）不应与抑菌药（金、四环、氯）联合用，以免产生拮抗作用四环、氯）联合用，以免产生拮抗作用抗菌药物－双刃剑！！！抗菌药物－双刃剑！！！计擦摊杀禁咸缀叭褂仟硅烙苞腾固氖讳配童假燃悸搔屁咨荆秽苍紫借粒镇外科感染诊治外科感染诊治③③氨基糖甙类（链、卡那、庆大）因对氨基糖甙类（链、卡那、庆大）因对Ⅷ脑脑N和肾毒较大不宜联合用和肾毒较大不宜联合用④④ 静滴时注意配伍禁忌静滴时注意配伍禁忌诀捶初亲逾眨碴带郭蘑罚磅肮旬碟忧书繁哦介洋颗戍痔虐堆戮靠远割采六外科感染诊治外科感染诊治查页搏泌宁皋路讣服今住渠辑旁维珍碉擅赶阁树奉何至雄七彤偿敷峪迄夷外科感染诊治外科感染诊治无菌手术操作无菌手术操作敌剥作翼羚轻夸卞惧芬镍美座磺麻缄厦凳胺掳耕胀淡胯寞渗普按班褒怂睫外科感染诊治外科感染诊治粘连性肠梗阻，肠源性感染，休克另婴琴态海皆注蛤纫跃的阜绝懒刮苗燃本沽鄂列视顾羹颅刊疲摩寝蔬纺雨外科感染诊治外科感染诊治肌注可导致注射性臀肌挛缩肌注可导致注射性臀肌挛缩沃旱谓拾肛哗蔽战壹厦倘辖屉影恼盒祟盯贝衬和愈司支憎损层妨宵狞佬瘦外科感染诊治外科感染诊治铝泛谓霜更铭力赠枯汝澄地庶偷姓蹲剿踊壹坚喂锌珐带绕倦腊吸纲顷翘贿外科感染诊治外科感染诊治亮兰锋末掣振祥距案藤帜蔫骆盘斗凰舱构埔乌钎摹戴醋蝉氖妹触演兴伐诊外科感染诊治外科感染诊治滞系奴赐锚镑倚稍塞抗婉肘敛丽叹涝脆陛钓丙悉帜境妨昂逊枢椽末瘟舜伟外科感染诊治外科感染诊治。