[经典]经颈动脉溶栓治疗上矢状窦血栓形成临床分析.doc

［经典］经颈动脉溶栓治疗上矢状窦血栓形成临床分析经颈动脉溶栓治疗上矢状窦血栓形成临床分析【摘要】目的探讨上矢状窦血栓形成动脉溶栓的疗效及影响 预后因索方法 对19例上矢状窦血栓形成的患者行MRI和MRA检查 提升平均动脉压15%并减低脑血管阻力;动脉溶栓治疗并观察疗效 结果19例中9例急性发病型在MRI上表现为静脉灌流区域斑状短T1、 长T2高信号影10例慢性发病型的患者MRI显示静脉灌流区域脑水 肿性改变,溶栓治疗后预后良好（与急性发病型比较P〈0・05）结论早 期MRI及MRA检查对上矢状窦血栓形成诊断有重要意义;提升脑灌注 压与动脉溶栓治疗是本病的有效治疗方法；发病在24 h以内的急性型 病例及上矢状窦后1/3闭塞的病例预后较差关键词】上矢状窦血栓形成;动脉溶栓作者单位：110500辽宁省沈阳市康平县人民医院神经内科（王英才刘喜梅）；沈阳军区总医院神经科（宋振全曲方）脑皮层静脉缺少中膜，没有静脉瓣，脑静脉窦一旦闭塞，将引起血 液逆流，从而导致广范围的脑静脉性梗死脑静脉窦血栓形成发病隐 匿，临床表现多种多样，易产生漏诊或误诊，近年已引起广泛关注［1］ 一般常规治疗的效果不佳，致残率高，严重影响患者的生存质量。

本研 究从临床方面探讨上矢状窦血栓形成的治疗和影响预后因素1资料与方法1.1 一般资料 选择2008年广10月在康平县人民医院神经内科 住院治疗的上矢状窦血栓患者19例，男9例，女10例;年龄16~64岁， 平均39.6岁发病4 h〜8个月24 h以内急性发病型9例,慢性发 病型10例1. 2临床表现 头痛13例,癫痫9例（局灶性发作6例、大发作3 例）,肢体运动障碍13例（偏瘫4例、上肢或下肢单瘫5例、双下肢瘫 4例）,昏迷4例，眼眶部胀痛5例o1. 3影像学检查19例均经MRI及MRA检查，上矢状窦前1/3闭 塞6例、中1/3闭塞5例、后1/3闭塞8例急性发病型MRI显示静 脉灌流区域斑状短T1、长T2高信号影,脑组织水肿慢性发病型表 现为静脉灌流区域脑水肿性改变治疗后7~21 d行MRI及MRA检查1.4治疗 本组患者于确诊后均经颈动脉内注入尿激酶和口服华 法令抗凝治疗方法为每H穿刺颈动脉（冷右侧交替进行）并注入尿激 酶10〜15万U,首次剂量为20~30万U, 10 d为一疗程;每日口服华法 令2. 5~4 mg,并控制凝血酶原时间在25~35 s和凝血酶原活动度维持 25%〜40%之间，共30 do有明显颅高压症状者加用甘露醇。

为提高脑 灌注压，依患者体重，采用尼莫通5. 0〜7・5 u g/（kgh）持续静 脉泵入；以多巴胺480^600 P g/ （kgh）持续静脉泵入，提升平 均动脉压15%左右[2],用药时间为7〜14 do2疗效判断标准根据1986年全国第二届脑血管病会议所定标准分为:①基本治 愈:意识恢复止常,肌力达4〜5级，生活口理;②显效:偏瘫、失语明显 恢复、肌力提高2级以上;③有效：自觉症状减轻，肌力提高1级，但生 活不能自理;④无效:治疗前后症状、体征无明显变化本组材料中 ①+②+③视为预后良好；④视为预后不良3结果木组9例急性发病型患者中,4例治疗后上矢状窦有不同程度的 再通，其中3例预后良好;3例静脉窦没有出现明显的再通，但脑静脉 向海绵窦引流的趋势均明显增强，其中1例预后良好;2例没有再通也 无静脉灌流增强趋势，临床治疗无效10例慢性型发病患者中5例上 矢状窦有不同程度的再通，其余5例脑静脉向海绵窦引流的趋势均也 明显增强，10例均预后良好结果见表1、2和图1表1 预后与发病形式（例） 发病形式预后良好预后不良急性发病型45慢性发病型❷*100注：❷*P=0・ 023<0. 05 （Chi-square 检验）表2闭塞部位与预后关系（例）闭塞部位预后良好预后不良上矢状窦前1/360上矢状窦中1/350上矢状窦后1/3❷*35注:❷*P=0・ 018<0. 05 （Chi-square 检验）图1 一上矢状窦中1/3闭塞和后1/3狭窄患者经溶栓治疗前图 像A:静脉灌流区域短T1信号;B:MRA示上矢状窦中1/3闭塞和后 1/3狭窄;C:溶栓治疗后21 d后上矢状窦再通3讨论脑静脉窦血栓形成是指上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦以及与之 相关的静脉窦血栓形成，上矢状窦及横窦血栓形成约占70%。

通常由 头部外伤、副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头皮及颜面部感染等引起； 也可由妊娠、分娩、服用口服避妊药、小儿重度脱水等引起但原因 不明的病例占大多数临床症状可由受侵袭的静脉窦不同而有所差异, 但大多数病例都表现为非特异或多样性症状［3］本组临床研究表明， 急性24 h内发病型以及上矢状窦后1/3闭塞病例预后较差文献报 告也表明脑静脉闭塞部位、闭塞范围、闭塞进行速度也是决定预后的 重要因素［4］在治疗上我们采用每H穿刺颈动脉注射尿激酶方法， 每H 口服华法令并控制凝血酶原时间在25〜35 s和凝血酶原活动度维 持25%~40%之间，比传统的经静脉注射尿激酶和肝素的方法能直接提 高全脑静脉系统中约物的有效浓度，达到溶解小静脉及部分静脉窦内 血栓的目的［5, 6］ o近年有报道，经颈动脉注射腹蛇抗栓酶和经颈内静 脉导入微导管至血栓内进行溶栓也获得了一定的效果［7, 8］但上矢 状窦闭塞具有血栓范围广泛并累及多个静脉窦特点，采用单纯颈动脉 内给广2次药或经颈静脉送入微导管溶栓以及手术切开取栓的办法 均难以解决多个静脉窦的再通问题［5］Barnwell等［7］认为,在连续 溶栓的过程中，将凝血酶原吋间控制在25~35 s、凝血酶原活动度不 低于20%吋，不会人为引起全身其他脏器的出血倾向，这是安全进行全 身抗凝的有效指标。

采用提升平均动脉压和降低脑血管阻力的方法提高脑灌注压可以提高脑血流量防止脑乏氧Nakase［2］在研究上矢状窦闭塞模型时 发现，提升平均动脉压15%左右可以使脑皮层局部脑血流和脑组织血 氧饱和度增高Heimann采用先降低脑血流后再结扎上矢状窦的方法 观察脑皮层静脉血栓扩展情况，结果发现上矢状窦内血栓在短时间内 即扩展到皮层静脉内，并•且还会引起脑血流的进一步降低［9］对于慢性发病型病例如能早期行MRI及MRA检查,早期行动脉溶栓治疗，预后多较理想对于急性发病型病例也应该强调早期诊断的 必要性在治疗中采用提升脑灌注压与动脉溶栓是本病的有效治疗方 法参考文献［1］ 菊池晴彦，高❷公朋，坪川孝志•最新❷神❷外科•朝❷❷ 店，1996:199-213・［2］ Nakase II, Heimann A, Kempski 0, et al. Alterations ofRegional Cerebral Blood Flow and Oxygen Saturation in a RatSinusVein ThrombosisModel. Stroke, 1996, 27(4):720-727・[3] Frerichs K,Deckert M, Kempski 0, et al. Cerebral sinusand venous thrombosis in rats induces long-term deficits in brain function and morphology-evidence for a cytotoxic genesis.Cereb. Blood Flow Metab, 1994, 14(2):289-300.[4] ❷寿右，星FH❷，森本哲也，等•静❷血行障害外科的治0. Neurosurgeons, 1992, 11 (1) : 96-106.[5] 李宝民，张纪，尹岭，等•多发性脑静脉窦血栓的诊断和血管 内溶栓治疗.中华医学杂志，199& 78 (2) : 128-130.[6] 徐建银，谢向东,王占峰•颅内静脉窦血栓形成11例分析卒. 卒中与神经疾,2005, 12(1) :42-43.[7] Barnwell SL, Iligashida RT, Halbach VV, et al. Direct endovascular thrombolytic therapy for dural sinus thrombosis・ Neurosurgery, 1991, 28(1) :135-42・[8] Horowitz M, Purdy P, Unwin II, et al. Treatment of dural sinus thrombosis using selective catheterization and urokinase. Ann Neurol, 1995, 38(1):58-67.[9] Heimann A, Kroppenstedt S, Ulrich P, et al. Cerebral blood f1ow autoregulation during hypobaric hypotension assessed bylaser Doppler scanning・ Cereb Blood FlowMetab, 1994, 14(6) : 1100-1105.。