WHOQOL100测定量表.doc

世界卫生组织生存质量测定量表(WH0Q0L-100)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答注意所有问题都只是您最近两星期内的情况例如:您对自己的健康状况担心吗?很少担心担心(一般)比较担心234根本不担心1极担心请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个心如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个心如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个丿谢谢您的合作！下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“5”处打一个€；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打€；如果您的答案介于“根本无”和“极”之间，就在数字“2”、“3”、“4”中挑选一个最适合您的情况打€问题均涉及前两个星期□作登记用（您不用填）F1.2您对自己的疼痛或不舒服担心吗？□根本不担心1很少担心2担心（一般）3比较担心4极担心5F1.3您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一般）比较困难极困难12345F1.4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？□根本不妨碍很少妨碍有妨碍（一般）比较妨碍极妨碍12345F2.2您容易累吗？□根本不容易累很少容易累容易累（一般）比较容易累极容易累12345F2.4疲乏使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼（一般）比较烦恼极烦恼12345F3.2您睡眠有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一般）比较困难极困难12345F3.4睡眠问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F4.1您觉得生活有乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣极有乐趣12345F4.3您觉得未来会好吗？□根本不会好很少会好会好（一般）会比较好会极好12345F4.4在您生活中有好的体验吗？□根本没有很少有有（一般）比较多极多12345F5.3您能集中注意力吗？□根本不能很少能能（一般）比较能极能12345F6.1您怎样评价自己？□根本没价值很少有价值有价值（一般）比较有价值极有价值12345F6.2您对自己有信心吗？□根本没信心很少有信心有信心（一般）比较有信心极有信心12345F7.2您的外貌使您感到压抑吗？□根本没压抑很少有压抑有压抑（一般）比较压抑极压抑12345F7.3您外貌上有无使您感到不自在的部分？□根本没有很少有有（一般）比较多极多12345F8.2您感到忧虑吗？□根本没忧虑很少有忧虑有忧虑（一般）比较忧虑极忧虑12345F8.3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？□根本没妨碍很少有妨碍有妨碍（一般）比较妨碍极妨碍12345F8.4忧郁的感觉使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼（一般）比较烦恼极烦恼12345F10.2您从事日常活动时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一般）比较困难极困难12345F10.4日常活动受限制使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼（一般）比较烦恼极烦恼12345F11.2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？□根本不需要1很少需要2需要（一般）3比较需要4极需要5F11.3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要12345F11.4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？□根本不依赖很少依赖依赖（一般）比较依赖极依赖12345F13.1生活中，您觉得孤独吗？□根本不孤独很少孤独孤独（一般）比较孤独极孤独12345F15.2您性方面的需求得到满足吗？□根本不满足很少满足满足（一般）多数满足完全满足12345F15.4您有性生活困难的烦恼吗？□根本没烦恼很少有烦恼有烦恼（一般）比较烦恼极烦恼12345F16.1日常生活中您感觉安全吗？□根本不安全很少安全安全（一般）比较安全极安全12345F16.2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？□根本没安全保障很少有安全保障有安全保障（一般）比较有安全保障极有安全保障12345F16.3您担心自己的安全和保障吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F17.1您住的地方舒适吗？□根本不舒适很少舒适舒适（一般）比较舒适极舒适12345F17.4您喜欢自己住的地方吗？□根本不喜欢很少喜欢喜欢（一般）比较喜欢极喜欢123453生存质量测定方法及应用#生存质量测定方法及应用Fl8.2您有经济困难吗?□根本不困难1很少困难2困难（一般）3比较困难4极困难5F18.4您为钱财担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F19.1您容易得到好的医疗服务吗？□根本不容易得到很少容易得到容易得到一般比较容易得到极容易得到12345F21.3您空闲时间享受到乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣极有乐趣12345F22.1您的生活环境对健康好吗？□根本不好很少好好（一般）比较好极好12345F22.2居住地的噪声问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心12345F23.2您有交通上的困难吗？□根本没困难很少有困难有困难（一般）比较困难极困难12345F23.4交通上的困难限制您的生活吗？□根本没限制很少有限制有限制（一般）比较限制极限制12345下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否“完全、十足”.例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。

如果您完全能够做到这些事情,则在“完全”所对应的数字“5”处打心如果您根本不能做到这些事情，就在与“根本不”对应的数字“1”处打V,如果您认为是介于“完全”和“根本不”之间，就在数字“2”、“3”或“4”处打"问题均涉及前两个星期很少有精力有精力（一般）多数有精力234完全有精力F2.1您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力lF7.1您认为自己的外形过得去吗？完全过得去5□根本过不去1很少过得去2过得去（一般）3多数过得去4F10.1您能做自己日常生活的事情吗？□根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345F11.1您依赖药物吗?□根本不依赖很少依赖依赖（一般）多数依赖完全依赖12345F14.1您能从他人那里得到您所需要的支持吗？□根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345F14.2当需要时您的朋友能依靠吗？□根本不能依靠很少能依靠能依靠（一般）多数能依靠完全能依靠12345F17.2您住所的质量符合您的需要吗？□根本不符合很少符合符合（一般）多数符合完全符合12345F18.1您的钱够用吗？□根本不够用很少够用够用（一般）多数够用完全够用12345F20.1在日常生活中您需要的信息都齐备吗？□根本不齐备很少齐备齐备（一般）多数齐备完全齐备12345F20.2您有机会得到自己所需要的信息吗？□根本没机会很少有机会有机会（一般）多数有机会完全有机会12345F21.1您有机会进行休闲活动吗？□根本没机会很少有机会有机会（一般）多数有机会完全有机会12345F21.2您能自我放松和自找乐趣吗？□根本不能很少能能（一般）多数能完全能123457附录2世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-lOO）F23.1您有充分的交通工具吗？□根本没有很少有有(一般)多数有完全有12345下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”,例如关于您的家庭生活或您的精力.想一想对您生活的各个方面是如何的满意或不满意，在最符合您的感觉的数字上打€。

问题均涉及前两个星期G2您对自己的生存质量满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345G3总的来讲，您对自己的生活满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345G4您对自己的健康状况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意、卄宀.满意很满意12345F2.3您对自己的精力满意吗？□。