四川师范大学高等学校学生及家庭情况调查表.docx

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 四川师范大学 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号 政治面貌 家庭人均 年收入 元学 院 系 专 业学生本人基本情况学 号 班级 在校联系学生陈述申请认定理由 本人承诺上述内容完全属实 学生签名：注：可另附详细情况说明 年 月 日□ 特殊困难孤儿、烈士子女、低保家庭、优抚家庭以及其他国家明确规定类别学生；本人或家庭直系亲属有重大残疾的家庭经济特别困难学生；单亲家庭经济特别困难学生；我国中西部老少边穷县农村或少数民族中的家庭经济特别困难学生；多兄弟姊妹同时就学的农村家庭经济特别困难学生□ 困难农村或少数民族家庭经济困难学生；申办助学贷款的农村或少数民族家庭学生；已享受各级各类地方入学资助学生；既抚养子女又赡养老人的全日制学生（研究生） □ 一般困难除以上外的其它家庭经济困难学生；家庭临时变故导致家庭经济困难学生推荐档次及参考标准 其它显著困难标准认定评议小组达成共识的标准：评审成员序号 1 2 3 4 5 6 7 平均权重姓 名权重分数民主评议评议小组组长签字： 年 月 日认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见□ 调整为：工作组组长签字：年 月 日 （加盖学院公章）学校学生资助管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见□ 不同意工作组和评议小组意见□ 调整为：负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口 □城镇 □农村家 庭人口数毕业学校个人特长学生本人基本情况孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚 对象子女 □是□否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系 （区号）－姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系 （区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。