瘢痕子宫人工流产术中大出血1例.docx

瘢痕子宫人工流产术中大出血1例摘　要： 关键词： 瘢痕子宫；人工流产；大出血 　　通过对1例瘢痕子宫患者人工流产术后大出血病例的分析，告诫患者要关爱、珍惜自己的生命，有病要及时到国家正规医院就诊，不能为了省钱，而忽略了自己的病情，以致延误病机，造成严重后果；同时告诫医务人员，不能为经济利益所驱使或左右，做出违心的、不利于患者的事，要以医德为重，以社会效益为先，经济效益为次；其次要加强药品市场销售的监管 　　 1 病历摘要 　　患者，31岁，以“人工流产术中阴道大量出血1 h余”之代诉于2010年3月29日17：20急诊入院患者平素月经规律，末次月经具体不详于2个月前因停经40余天自测尿HCG阳性，确诊为早孕，自服人工流产药1份，服药后出现阴道少量流血，持续3 d干净，自认为药流成功，即去当地中心卫生院上节育环1枚1月前出现阴道断续流血，曾在某私人诊所就诊，给予口服消炎、止血等药物（具体药名、剂量不详），效果不佳，阴道仍断续流血3 d前再次去当地中心卫生院就诊，当时行B超检查提示宫内早孕，宫内未见节育环，建议行人工流产术，患者未治疗2 d前到陕西眉县妇幼保健院就诊，门诊B超提示宫内妊娠，约3个月余，节育环移位。

患者及家属要求终止妊娠，门诊医生建议住院治疗，患者及家属拒绝住院，要求门诊治疗门诊大夫给予口服人工流产药1份，嘱服完药后，来医院留观于2010年3月29日早晨8时服完最后3片米索，在陕西眉县妇幼保健院门诊密切观察阴道排胎情况观察6 h阴道少量出血，于当天下午16：30在常规消毒下，行钳刮术，术中部分胎盘钳夹困难，阴道大量出血，色鲜红，估计出血量约2 500 ml，患者精神差，面色苍白，四肢发冷，脉搏细数，血压下降至40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），立即两路输液、抗休克治疗，急诊收入院向家属告病危，建议输血、抗休克治疗同时行子宫切除术患者既往无特殊病史孕4产3，于9年前足月顺产1女活婴；4年前剖宫产1女活婴，输血1次，孩子送人；1年前剖宫产1女活婴现存2女，均体健，未行绝育术入院查体：T 35.8℃，P 138次/min，R 22次/min，Bp 40/20 mm Hg发育正常，神志清，精神差，烦躁不安，被动体位，查体不合作【1】重度贫血貌全身皮肤湿冷，黏膜无黄染、出血点，全身淋巴结未触及肿大头颅五官无畸形，睑结膜及口唇苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心音低钝，心率138次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软，于下腹部正中可见一长约10 cm之纵行手术疤痕，未见肠型及蠕动波，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常神经系统及妇科检查：未做辅助检查：血常规：WBC 13.3109/L，RBC 2.8631012/L，HGB 72g/L，PLT 142109/L，HCT 0.306，血型“O”，RH（D）阳性人工流产术前B超示：单胎，胎儿存活，双顶径约30 mm，胎盘0级，宫腔节育器下移心电图：窦性心动过速，心肌劳损初步诊断：①不全流产；②失血性休克；③失血性贫血；④瘢痕子宫；⑤胎盘植入于2010年3月29日18：00拟定急诊在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术术中见子宫如3个月孕大小，形状不规则，子宫底部略大，子宫下段饱满，前壁下段瘢痕处薄弱，膨大且静脉怒张，呈紫兰色，双侧附件正常，考虑为胎盘植入子宫下段瘢痕处，遂行子宫次全切除术手术顺利，术中出血约1 500 ml，输液1 600 ml，术中输红细胞悬液6 U，术后血压、脉搏、呼吸渐正常，留置尿管通畅，尿液清亮，尿量900 ml，于20：40术毕送回重症监护室，继续监护，输血、支持、抗感染等治疗。

8 d后痊愈出院术后病理报告示：①子宫下段近切缘处胎盘植入子宫壁深肌层，伴出血退变坏死及炎性反应，周围纤维组织增生提示子宫下段瘢痕内孕卵植入；②胎盘部位滋养细胞过度反应；③子宫内膜呈蜕膜反应术后诊断：①不全流产；②失血性休克；③失血性贫血；④瘢痕子宫；⑤胎盘植入 2 讨论 　　近几年来社会上呈现个别医院盲目追求经济效益，给科室下达任务，定指标，而科室为完成任务，以提高剖宫产率来获取高效益；加之产科的高风险工作，使一些产科医生不能很好的处理产程，而放宽手术指征；同时由于一些社会因素，产妇及家属认识不足，要求剖宫产【2】以上情况均明显提高了剖宫产率，某些医院剖宫产率甚至达70%而瘢痕子宫为二次妊娠带来了很大的风险，如腹腔粘连、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至危及患者生命等，使二次剖宫产率更高，为患者带来了不必要的痛苦及经济损失本例患者9年前足月顺娩1女活婴，4年前剖宫产1女活婴（指征不明），孩子送人因无男孩，于1年前再次妊娠，剖宫产1女婴两次剖宫产，瘢痕子宫，仍拒绝行绝育术，亦未做任何避孕措施，为其又一次妊娠埋下隐患，以至于发展形成胎盘植入，造成大出血、失血性休克，最终切除子宫的结局。

因此严把剖宫产指征，是每一个妇产科医生的责任要做到降低剖宫产率，不能盲目追求经济效益以提高剖宫产率获取利益还应做到加强围生期保健，减少巨大儿、臀位的发生；提高业务知识及助产技术，严密观察及时处理产程；加强宣教，正确认识剖宫产的利弊；勇于承担风险，正确掌握手术指征 　　瘢痕子宫再次妊娠，本身就属于高危范畴，若要终止妊娠，必须在住院条件下，有备血，有急救药品及急诊开腹手术的准备下进行，这样才能将风险降到最低，患者才有生命保障本例患者，已有两次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产不足一年，已为中期妊娠其两次剖宫产，子宫内膜反复受到损伤，瘢痕处子宫肌层非常薄弱，恰巧孕卵着床到瘢痕处生长发育，胎盘组织向肌层植入获取营养，其私自药流失败，带环，高危因素更高终止妊娠，行钳刮术应考虑到可能子宫收缩不良、大出血、子宫穿孔、胎盘植入、子宫破裂、羊水栓塞、休克、DIC等风险，应收住院治疗而未行在门诊进行手术，条件有限，使风险加大，术中大出血，不能及时输血、手术而休克本例中有两个意识不够：一是门诊大夫的自我保护意识不够对于本例患者，首先要对病情的风险性有一个正确的评估，预测患者可能出现的并发症，告知患者，要在患者充分知情的基础上做出正确决择，不能为了给患者省钱而违背医疗常规，该收住院的收住院；再者在其知情选择的前提下，签定知情同意书。

一旦出事，涉及到自身利益，就可以以法律文件来保护自己因此，加强自身业务能力，提高医疗质量，遵循医疗常规，是保护医师、保护患者的必要条件二是患者本人对其病情的严重程度意识不够两次剖宫产术后，应行绝育术而未行，且没有采取避孕措施，导致瘢痕子宫再次妊娠，高危妊娠应住院终止妊娠，却自行药流术、药流成功与否，未判定而带环直至妊娠3个月，再次终止妊娠，拒绝住院，要求门诊治疗，层层加大风险，忽视其严重性，给自己带来致命的危险所以宣传计划生育，做好避孕宣传工作，减少孕产次数，尤其是剖宫产术后，做好对避孕的宣教，尤为重要 　　另外，从本例患者的疾病及就医治疗过程，还可以看出一个问题，就是关于人工流产药的销售管理问题，这种药物是需要在妇产科医生的指导和监护下应用的，可是此药在“OTC”药店随意出售，这是很危险的，应该引起药监部门的高度重视 　　从本例病案中，应引以为戒，在临床工作中，提高自身业务素质，遵循医疗常规，宣传计划生育、宣传剖宫产的利弊、严把剖宫产指征、宣传剖宫产术后的避孕，非常重要作为妇产科医生，应不断研究和加强产科处理的技能，提高产科质量、保障母婴健康 　　3 参考文献 【1】 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2009:18. 【2】 张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:38.。