胸部损伤病人的护理.ppt

胸部损伤病人的护理 教学目标教学目标1、掌握肋骨骨折、气胸血胸的临床表现、护理诊断与合作性问题、护理措施；掌握气胸的健康教育2、熟悉肋骨骨折、气胸及血胸的病因与病理、辅助检查、护理评估3、了解气胸的护理目标和护理评价第一节 胸 部 损 伤 一、疾病概要 Ø 无论平时或战时，胸部均易受损伤Ø 胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通，分 闭合性开放性Ø 闭合性闭合性损伤多由暴力挤压或钝器打击胸部引起轻者只有软组织挫伤或单处肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，严重威胁着伤员生命Ø 开放性开放性损伤多见于战时，由火器弹片等穿透胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能．伤情复杂而严重Ø 闭合性或开放性损伤，无论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类损伤称为胸腹联合伤Ø 胸部损伤凶险大胸部损伤凶险大，因此观察病情应认真、细致、不可疏漏；Ø 处理损伤应及时、准确、有效 (一) 肋骨骨折 概 述n 肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可为单根或多根肋骨骨折n 同一肋骨又可在一处或多处折断 肋骨解剖基础 Ø 共12对 Ø 1-7 真肋 Ø 8-10 假肋 Ø 11-12 浮肋浮肋真肋假肋 肋骨解剖基础 前前后后胸部解剖n 胸膜腔密闭而且负压Ø(1)呼气时 3～5cmH2OØ(2)吸气时 8～10cmH2OØ(3)之间差约为 5cm好 发 部 位n 第1～3肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。

n 第4 4～～7 7肋骨肋骨较长且固定，最易骨折n 第8～10肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折n 第11～12肋骨前端游离不固定，故也不易骨折 ® 1． 病 因 • 肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种• 平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位向内弯曲而折断；• 或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断• 战时多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引起根据损伤因素分n ① 直接暴力Ø 常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸； 断端向断端向内内移位移位根据损伤因素分n ② 间断暴力Ø 当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折 断端向断端向外外移位移位® 2．病理生理 • ① 肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等• ② 同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张• ③ 多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化：• 在吸气吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷向内凹陷；• 呼气呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。

吸吸气气时时----胸胸腔腔压压力力变变小小废气废气胸壁胸壁内陷内陷纵纵膈膈、、心心脏脏移移位位膈肌下降膈肌下降吸气吸气呼呼气气时时----胸胸腔腔压压力力变变大大纵纵膈膈、、心心脏脏移移位位废气废气胸壁外突胸壁外突膈肌上升膈肌上升呼气呼气• ④ 如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸呼吸和循环衰竭循环衰竭 单处 多处单处 多处单根多根 根据骨折类型分® 3．临床表现 v(1) 症 状• 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧• 如合并气胸、血胸则出现相应症状v(2) 体 检v(3) X线检查• 局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音• 如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动• 可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症 ® 4．治疗原则 v(1) 闭合性肋骨骨折 •1) 单根或多根单处骨折单根或多根单处骨折 • 治疗重点是解除疼痛及预防并发症• 疼痛轻者，一般不需特殊治疗• 疼痛重者，可用1％普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。

• 疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症叠叠瓦瓦式式胶胶布布固固定定胸胸带带加加压压包包扎扎•2) 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 治疗重点是 • ① 保持呼吸道通畅，防治休克；• ② 尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰软化胸壁牵引软化胸壁牵引软化胸壁牵引软化胸壁牵引多根多处肋骨骨折(概括)n  概 念® 上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折；® 局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化；® 于吸气时伤处下陷，呼气时膨出；® 严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（Flail Chest），也称浮动胸壁或反常呼吸附附多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸的病理生理改变(概括)n 反常呼吸运动n 纵膈摆动n肺挫伤n残气对流或摆动气附附附附吸气时吸气时呼气时呼气时连枷胸的处理原则(概括)n 除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快：n 消除反常呼吸运动n 保持呼吸道通畅和充分供氧n 纠正呼吸与循环功能紊乱 n 防治休克附附附附连枷胸的处理原则(概括)Ø  包扎固定法包扎固定法 Ø  牵引固定法牵引固定法 Ø  手术内固定法手术内固定法v(2) 开放性肋骨骨折 • 争取伤后6～8小时，至少不超过12小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。

• 术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染• 合并血气胸者，需作闭式胸膜腔引流  (二) 损伤性气胸 概 述类 型• 创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸• 有血液并存者称血气胸闭合性开放性张力性® 1．闭合性气胸 • 空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸 临临 床床 表表 现现•① 闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷•② 肺萎陷肺萎陷在30％以下者，多无明显症状，不需特殊治疗，可于伤后l～2周内自行吸收•③ 超过30％者可出现胸闷、胸痛和气促症状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失•④ X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷闭合性气胸闭合性气胸1.患肺萎缩患肺萎缩 2.纵膈向健侧移位纵膈向健侧移位治治 疗疗• 是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；• 或行闭式胸膜腔引流术，促使肺尽早膨胀；• 应用抗生素预防感染 胸腔穿刺胸膜腔引流术胸膜腔引流术闭式引流瓶® 2．开放性气胸 概 述• 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性气胸• 多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。

v (1) 病理生理 •1) 肺萎陷肺萎陷• 伤侧胸膜腔负压消失，使肺受压完全萎陷；• 两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷，结果引起气体交换量减少•2) 纵隔摆动纵隔摆动• 吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；• 呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；• 如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱 •3) 吸人的气体含氧量不足吸人的气体含氧量不足• 部分残存的二氧化碳于呼吸时往返于两肺之间，造成重复交换，加重组织缺氧 正中线正中线伤伤口口空空气气进进入入肺萎缩肺萎缩正中线正中线每个呼吸周期每个呼吸周期纵膈位置不一纵膈位置不一纵纵膈膈摆摆动动v (2) 临床表现 • 病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克• 胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声• 伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失• X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象v(3) 治疗原则 •1) 急急 救救• 2) 早期治疗早期治疗• 立即封闭伤口封闭伤口，使其变为闭合性气胸。

• 纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间闭式胸膜腔引流等® 3．张力性气胸 • 胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣单向活瓣.气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高，形成张力性气胸• 如不及时诊治可很快死亡v(1) 病理生理 • 由于伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；• 又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功能的严重障碍• 有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿 病理生理改变(概括)l 伤侧肺受压萎陷 l 纵隔移位，健肺受压 l 腔静脉回流受阻，循环衰竭 l 可引起皮下气肿 附附v(2) 临床表现 • 病人极度极度呼吸困难、紫绀和休克• 伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等明显气胸体征和皮下气肿;• X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔明显移向健侧• 胸膜腔穿刺有高压高压空气向外冲出 特 点 (概括)l 肺或胸壁损口单向活瓣 l 空气可进入,不能排出 l 患侧胸腔压力为正压 l 对呼吸、循环影响大 附附皮下气肿皮下气肿纵膈移位纵膈移位患患肺肺萎萎缩缩健健肺肺受受压压正中线正中线v(3) 治疗原则 •1) 急急 救救• 2) 早期治疗早期治疗• 立即排气减压。

• 纠正休克；• 行肋间闭式胸膜腔引流术• 如不见好转，常提示肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查，施行修补术粗针排气法粗针排气法 (三) 损伤性血胸 • 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸，与气胸并存，称损伤性血气胸• 是胸部损伤早期死亡的主要原因之一® 1．病 因 • 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致• 血胸来源：•① 肺组织裂伤，由于肺循环压力较低，出血常可自行停止可自行停止；•② 胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停止，多需开胸止血多需开胸止血；•③ 心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡出 血 来 源® 2．病理生理 • 大量失血，病人可因休克而死亡• 胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能• 因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋去纤维蛋白作用白作用，使血液失去凝固性• 如出血快而量多，去纤维蛋白作用不完全，则血液凝固血液凝固• 血块机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功能• 如胸内积血受到细菌感染感染，形成脓胸 ® 3．临床表现 • 小量小量血胸(成人0．5L以下)可无明显症状，X线仅显示肋膈窦消失。

• 中量中量血胸(0．5～1．0L)和大量大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液的表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等• X线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液平面• 化验检查血红蛋白、红细胞计数及红细胞比积均降低• 胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊断 出血量与X光 (概括) 少量少量 中量中量 大量大量血量 < 500ml 500～1500ml >1500mlX线片 示肋膈角消失 液面不高过膈顶 上界达肺门平面 附附膈肌膈肌肺肺门门® 4．治疗原则 • 小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收• 中、大量血胸，以施行闭式胸膜腔引流术为宜，这不仅较穿刺抽血更为有效，而且可动态观察动态观察是否为进行性血胸及单位时间出血量；• 如开始引流出1000～1500ml，或随后每小时引流量达200～300m1，均应认为是进行性血胸，需开胸探查；• 凝固性凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块；• 机化性机化性血胸，应作纤维板剥脱术；• 血胸感染感染，则按脓胸处理。

三种气胸的鉴别比较三种气胸的鉴别比较ＡＡ.闭合性气胸　　　　Ｂ闭合性气胸　　　　Ｂ.开放性气胸　　　　Ｃ开放性气胸　　　　Ｃ.张力性气胸张力性气胸特点　空气特点　空气 “不进不出不进不出”　　　　　　 　　“进进出出进进出出”　　　　　　　　　　　　“只进只进不出不出”病理病理 胸膜腔内压胸膜腔内压 <大气压　　　大气压　　　 ＝大气压　　　　　　＝大气压　　　　　　 >大气压大气压肺肺 部分萎缩部分萎缩纵隔纵隔 移位轻移位轻呼吸循环呼吸循环 影响小影响小萎缩萎缩摆动摆动影响大影响大同Ｂ同Ｂ移位移位影响严重影响严重表现表现肺萎缩３０％可出现肺萎缩３０％可出现胸闷、呼吸急促甚至胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难呼吸困难体征：患侧胸廓饱满，体征：患侧胸廓饱满，叩鼓音，听呼吸音减叩鼓音，听呼吸音减弱或消失弱或消失呼吸症状严重呼吸症状严重可引起休克　　　　　　　　　可引起休克　　　　　　　　　体征：１体征：１.同Ａ同Ａ２２.胸壁可见伤口胸壁可见伤口呼吸症状极重呼吸症状极重有休克有休克体征：１体征：１.同Ｂ同Ｂ２２.有皮下气肿有皮下气肿急救　　　胸腔穿刺排气　　　　　迅速封闭伤口　　　　尽快排气减压急救　　　胸腔穿刺排气　　　　　迅速封闭伤口　　　　尽快排气减压第二节、胸腔闭式引流的护理n n目的：目的：目的：目的：　排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压　排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压　排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压　排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压n n适用范围：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后适用范围：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后适用范围：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后适用范围：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后n n胸导管安放位置：胸导管安放位置：胸导管安放位置：胸导管安放位置：　　排气：患侧第２肋间隙锁骨中线　　排气：患侧第２肋间隙锁骨中线　　排气：患侧第２肋间隙锁骨中线　　排气：患侧第２肋间隙锁骨中线　　排液：第６～８肋间隙腋中线或腋后线处　　排液：第６～８肋间隙腋中线或腋后线处　　排液：第６～８肋间隙腋中线或腋后线处　　排液：第６～８肋间隙腋中线或腋后线处　　脓胸：放置在脓腔最低位　　脓胸：放置在脓腔最低位　　脓胸：放置在脓腔最低位　　脓胸：放置在脓腔最低位n n组装组装组装组装4 4、胸管的种类、胸管的种类ØØ用于排气：软管，管径用于排气：软管，管径1cm1cm的塑胶管的塑胶管ØØ用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流的用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流的橡皮管，管径橡皮管，管径1.51.5～～2cm2cm5 5、引流的装置：、引流的装置： 单瓶、双瓶、三瓶单瓶、双瓶、三瓶通外界通外界插入插入3~4cm500ml生理盐水生理盐水接通胸膜腔后水柱升高出接通胸膜腔后水柱升高出液面液面8~10cm ,随呼吸上随呼吸上下运动，若不动则不通下运动，若不动则不通n n护理及其注意事项：护理及其注意事项：护理及其注意事项：护理及其注意事项：1 1、管道密闭、管道密闭、管道密闭、管道密闭ØØ随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱ØØ水封瓶长玻璃管插入水中水封瓶长玻璃管插入水中水封瓶长玻璃管插入水中水封瓶长玻璃管插入水中3~4cm 3~4cm ，保持直立，保持直立，保持直立，保持直立ØØ引流管周围用油纱布包盖严密引流管周围用油纱布包盖严密引流管周围用油纱布包盖严密引流管周围用油纱布包盖严密ØØ搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管ØØ引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并更换装置更换装置更换装置更换装置ØØ引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步处理处理处理处理2、严格无菌操作ØØ保持装置无菌ØØ引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换ØØ引流瓶低于引流口60～100cmØØ按常规定时（24h)更换引流瓶内液体，严格无菌操作3、保持引流通畅　　、保持引流通畅　　ØØ取半卧位，以利引流和呼吸；取半卧位，以利引流和呼吸；ØØ鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内液体和气体排出；内液体和气体排出；ØØ防止引流管折叠、扭曲和受压；防止引流管折叠、扭曲和受压；ØØ定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵塞塞4 4、妥善固定、妥善固定、妥善固定、妥善固定5 5、观察记录、观察记录、观察记录、观察记录ØØ注意长管中水柱波动：一般上下波动注意长管中水柱波动：一般上下波动注意长管中水柱波动：一般上下波动注意长管中水柱波动：一般上下波动4~6cm4~6cm• •水柱过高水柱过高水柱过高水柱过高————肺不张肺不张肺不张肺不张• •水柱无波动水柱无波动水柱无波动水柱无波动————引流不畅或肺完全扩张引流不畅或肺完全扩张引流不畅或肺完全扩张引流不畅或肺完全扩张ØØ病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸）（捏挤，负压抽吸）（捏挤，负压抽吸）（捏挤，负压抽吸）ØØ观察引流量、色、记录观察引流量、色、记录观察引流量、色、记录观察引流量、色、记录6 6、拔管：、拔管：、拔管：、拔管：ØØ指征：置管指征：置管指征：置管指征：置管48~7248~72小时后，引流无气体溢出且量少小时后，引流无气体溢出且量少小时后，引流无气体溢出且量少小时后，引流无气体溢出且量少色浅、色浅、色浅、色浅、2424小时引流液小时引流液小时引流液小时引流液< 50ml< 50ml、脓液、脓液、脓液、脓液<10ml<10ml、无呼吸、无呼吸、无呼吸、无呼吸困难，困难，困难，困难，X X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管ØØ协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定ØØ拔管后观察：拔管后观察：拔管后观察：拔管后观察：24h24h内注意胸闷、呼吸困难、切口漏内注意胸闷、呼吸困难、切口漏内注意胸闷、呼吸困难、切口漏内注意胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等气、渗液、出血、皮下气肿等气、渗液、出血、皮下气肿等气、渗液、出血、皮下气肿等第三节、胸部损伤病人的护理【护理评估】 ® 1．健康史 • 有胸部损伤史，如平时由暴力挤压或钝器打击胸部，战时由火器弹片等穿透胸壁；• 或有气管外科或肺切除等手术史。

® 2．身体状况 • 有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮下气肿等症状• 检查包括皮肤及口唇有无紫绀、皮下气肿的捻发感、肋骨骨折压痛点、胸部挤压痛、反常呼吸运动、气管移位情况、呼吸音减弱或消失等® 3．辅助检查• X线片示肺压缩、纵隔移位、胸膜腔积气、胸膜腔积液等；• 必要时配合医师进行胸膜腔穿刺【护理诊断／问题】 ® 1．气体交换受损 • 与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动等因素有关• 依 据 ：• ① 口唇紫绀；• ② 呼吸困难® 2．心输出量减少 • 与损伤性气胸(开放性或张力性气胸)、血胸等有关，因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致• 依 据：• ① 呼吸困难；• ② 血压降低 ® 3．体液不足 ® 4．清理呼吸道无效 • 与损伤性血胸有关• 依 据：• 与局部疼痛不敢咳嗽等因素有关• 依 据：• ① 口渴、尿少；• ② 血压降低•①咳嗽无力；•②胸部干、湿哕音 ® 5．潜在并发症® 6．焦虑或恐惧 • 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关• 与下列因素有关：• ① 胸部损伤引起气急、大出血；• ② 惧怕手术•依 据：n ① 心情紧张、烦躁；n ② 忧虑不安。

【预期目标】 Ø① 呼吸道保持通畅；Ø② 得到氧气充分供给；Ø③ 呼吸及循环功能维持正常；Ø④ 并发症得到及时发现和治疗；Ø⑤ 情绪保持安定，焦虑减轻【护理措施】 ® 1．急救处理 v (1) 多根多处肋骨骨折 • 现场急救先用厚敷料垫覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以减轻局部的反常呼吸运动 v (2) 开放性气胸 • 立即用凡士林纱布加厚敷料(现场可用毛巾、布料等)于呼气末封闭伤口，牢固包扎，务使不漏气• 然后应用止痛剂预防休克并尽快送到有条件的医院治疗v(3) 张力性气胸 • 用粗针头经伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，抽气减压• 为保证安全护送可在针尾缚一橡皮指套，末端剪开lcm的小口，使气体只能排出，而不能进入胸膜腔，并用血管钳将针头固定于胸壁• 此外，胸壁有活瓣样伤口者，应封闭伤口• 应用止痛剂预防休克• 并尽快送到有条件的医院治疗® 2．病情观察 •① 严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的严重紊乱•② 因此，严密观察生命体征及病情变化十分重要•③ 如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病人已进入休克状态，应针对导致休克的原因加强护理。

•④ 如为出血性休克，应在中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAWP)监测下，迅速补充血容量•⑤ 如为开放性或张力性气胸，经急救处理后作闭式胸膜腔引流术，以解除对呼吸及循环功能的干扰•⑥ 如经上述措施处理后，病情仍不见好转，血压持续下降，病人呼吸困难加重，应考虑胸膜腔内有进行性出血，肺、支气管和血管有严重损伤，应迅速做好剖胸手术的准备工作• 对于胸部损伤，尤其是胸部穿透伤引起血胸的病人，出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状；• 化验检查白细胞计数增高；• 胸膜腔穿刺抽出血性混浊液体；• 提示血胸已继发感染，形成脓胸，应按脓胸处理，并作好术前准备® 3．保持呼吸道通畅 •采取以下措施：• ① 吸氧；• ② 鼓励和协助病人有效的咳嗽和排痰；• ③ 及时清除口腔、上呼吸道异物，吸出支气管内血液及分泌物，以防窒息；• ④ 准备物品，协助医生完成损伤性气胸、血晌的闭式胸膜腔引流术，改善通气和换气功能® 4．心理护理® 5．康复指导• 护理病人应耐心、细致、周到，充分理解病人的焦虑心情，鼓励病人对治疗充满信心，加强医、护、病人之问的合作，使病人乐于接受治疗和手术• 指导病人进行有效呼吸和咳痰，使病人了解有痰必须咳出的重要性和有效的咳痰方法。

讨论题：讨论题：n n闭式胸膜腔引流期间应注意观察水柱随呼吸闭式胸膜腔引流期间应注意观察水柱随呼吸波动的幅度若观察水柱无波动，病人气促波动的幅度若观察水柱无波动，病人气促胸闷表示什么？应如何处理？若玻璃管水柱胸闷表示什么？应如何处理？若玻璃管水柱无波动，但病人无自觉不适，表示什么？如无波动，但病人无自觉不适，表示什么？如何处理？何处理？n n在搬动病人或病人下床活动时，应注意什么在搬动病人或病人下床活动时，应注意什么？？n n水封瓶应多少时间更换液体一次，更换时应水封瓶应多少时间更换液体一次，更换时应注意什么？注意什么？n n水封瓶破裂或连接部位脱落怎么办？水封瓶破裂或连接部位脱落怎么办？n n若引流管自胸壁伤口脱出怎么办？若引流管自胸壁伤口脱出怎么办？。