2022版泌尿外科前列腺增生症诊疗指南.docx

2022版泌尿外科前列腺增生症 诊疗指南第十篇BPH诊断治疗指南目录第一节概述第二节良性前列腺增生的临床进展性第三节良性前列腺增生的诊断 第四节良性前列腺增生的治疗 第五节良性前列腺增生的随访 第一节概述一、 定义良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia, BPH)是引起中老年男性排尿障 碍最为常见的一种良性疾病主要表现为组织 学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学 上的前列腺增大(Benign prostatic enlargement, BPE)、尿动力学上的膀胱出口 梗阻(Bladder outlet obstruction, BOO)和 以下尿 路病症 (Lower urinary tract symptoms, LUTS)为主的临床病症二、 流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加， 最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于 50%, 80岁时高达83%o与组织学表现相类似, 随着年龄的增长，排尿困难等病症也随之增加 大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重 度LUTSo有研究说明似乎亚洲人较美洲人更易 于产生中-重度BPH相关病症。

三、 病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸 两个重要条件国内学者调查了 26名清朝太监 老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及或 明显萎缩但BPH发生的具体机制尚不明确， 可能是由于上皮和间质细胞增殖和细胞凋亡的 平衡性破坏引起相关因素有：雄激素及其与 雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞 的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质 及遗传因素等四、 病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行 带和尿道周围腺体区所有BPH结节发生于移 行带和尿道周围腺体区早期尿道周围腺体区 的结节完全为间质成分；而早期移行带结节那 么主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量 的相对减少间质组织中的平滑肌也是构成前 列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道 周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其 他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经 起主要作用在前列腺和膀胱颈部有丰富的a 受体，尤其是al受体，激活这种肾上腺素能 受体可以明显提高前列腺尿道阻力前列腺的解剖包膜和下尿路病症密切相关由 于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道 和膀胱膨出从而加重尿路梗阻前列腺增生后 增生的结节将腺体的其余局部压迫形成“外科 包膜〃，两者有明显分界。

增生局部经手术摘 除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影 像学检查仍可以探及前列腺腺体五、 病理生理改变BPH导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道 阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期病 症随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代 偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期病 症如梗阻长期未能解除，逼尿肌那么失去代 偿能力继发于BPH的上尿路改变，如肾积水 及肾功能损害，其主要原因是膀胱内压力升高六、 临床表现、诊断及治疗LUTS的临床病症包括储尿期病症、排尿期病症 以及排尿后病症储尿期病症包括尿频、尿急 尿失禁以及夜尿增多等；排尿期病症包括排尿 踌躇、排尿困难以及间断排尿等；排尿后病症 包括排尿不尽，尿后滴沥等引起LUTS的原因有很多，任何下尿路包括膀 胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿道 中的一个或多个局部出现结构性或功能性的异 常都会引起LUTS,如BPH、膀胱过度活动症（OAB）、尿路感染、尿道狭窄等；控制下尿路 的神经通路，包括中枢和外周神经系统的异常 也会引起LUTS,如神经源性膀胱尿道功能障碍 等另外，一些心血管系统疾病、呼吸系统疾 病以及肾功能不全等也能引起LUTSo其中，BPH 是中老年男性最常见的病因之一。

通常人们把老年男性的LUTS都归因为前列腺 疾病，特别是BPH但是，目前认为BPH引起的 LUTS只是所有老年男性LUTS的一局部，还应考 虑膀胱其他疾病（如：0AB、逼尿肌功能低下、 间质性膀胱炎〕，肾脏疾病（如：肾小管功能 障碍）以及神经系统的疾病（如：下丘脑功能 障碍）所以，需要泌尿外科医生用整体的观 念来理解LUTS另外，有LUTS的中老年男性还 容易有性功能障碍，并且与LUTS的严重程度相 关东南亚的一项研究中，82%的LUTS男性患 者存在性功能障碍因此，有学者将与前列腺 有关的LUTS、性功能障碍〔Erectile dysfunction, ED ）和慢性盆腔疼痛综合征[Chronic pelvic pain syndrome, CPPS） 统 称为下尿路功能障碍〔Lower urinary tract dysfunction, LUTD）诊断BPH引起的LUTS需要根据病症、体格检 查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检 查及内镜检查等综合判断而对LUTS的治疗除 了对因治疗以外，越来越多的泌尿外科医生开 始重视LUTS的对症治疗针对LUTS的多病因 特征，在治疗上也应采用多样化的综合治疗。

对病因明确的LUTS,应尽可能采用对因治疗+对 症治疗；对可知病因而无法治疗的或者病因不 明确的LUTS应采用对症治疗目前，针对BPH 引起的LUTS,治疗上主要包括观察等待、药物 治疗及外科治疗；治疗目的是为减轻病症，改 善生活质量，延缓疾病进展以及预防并发症发 生第二节良性前列腺增生的临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良 性疾病，其病症随着患者年龄的增加而进行性 加重，并出现相应的并发症一、 BPH临床进展性的定义BPH的临床进展性是指随着病程的延长，BPH 患者的主观病症和客观指标进行性加重的趋势 目前较为公认的BPH临床进展的内容包括： LUTS加重而导致患者生活质量下降、最大尿流 率进行性下降、反复血尿、反复尿路感染、膀 胱结石、急性尿潴留(Acute urinary retention, AUR)以及肾功能损害等,BPH患者 接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式二、 临床进展性的评价1. LUTS加重 牛活质量主要通过IPSS来评价, 随着LUTS加重，IPSS逐渐增加，研究说明： BPH患者的IPSS逐年增加,年平均增幅为0. 29 〜2分不等2. 最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH 临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱出口 梗阻的诊断缺乏特异性。

在Olmsted county研 究中，对患者随访6年，所有年龄组患者的最 大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%,其 中40岁年龄组每年下降1.3%； 70岁以上年龄 组每年下降6. 5%o3. BPH相关并发症的发生反复血尿、反复尿 路感染、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功能损 害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾 功能损害为主要指标MT0PS研究的结果提示： 在BPH导致的严重并发症中，急性尿潴留发生 率最高急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿 的主要表现，为BPH进展的一个重要事件多 项研究说明急性尿潴留累计发生风险为每年为 6. 8%〜12. 3%BPH的临床进展与慢性肾功能 不全之间存在着一定的关系一项研究显示BPH 患者的慢性肾功能不全发生率为9%o4. BPH手术治疗几率上升手术治疗几率的上 升是BPH临床进展性的标志PLESS相关研究结 果显示：随访4年的抚慰剂组中，7%的患者发 生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治 疗急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因三、BPH临床进展的危险因素分析目前支持BPH具有临床进展性最为有力的研究 是 Olmsted County. ALTESS 、 PLESS 及 MTOPS 研究。

众多的研究资料说明年龄、血清PSA、前 列腺体积、最大尿流率、剩余尿量、IPSS、前 列腺慢性炎症、代谢综合征及膀胱内前列腺突 出程度等因素与BPII临床进展性相关1. 年龄 研究说明：BPH患者AUR及需要手术 的发生率随着年龄的增加而升高Olmsted County研究发现70〜79岁年龄段AUR的发生率 比40〜49岁年龄段高7. 9倍，70岁以上男性需 要接受手术治疗的发生率为每年10. 9%0,而40 〜49岁年龄段仅有每年0.3%MTOPS研究发现: 抚慰剂组中，年龄262岁的BPH患者发生临床 进展的可能性更大2. 血清PSA国内外研究发现血清PSA可预测 前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急 性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性高 血清PSA患者的前列腺体积增长更快；PLESS研 究显示：急性尿潴留的发生风险和需要手术治 疗的风险随着血清PSA升高而增加，随访4年 累计发生率分别为低PSA水平组(0. 2〜1. 3ng/ ml) 7.8% ,高 PSA 水平组(3.3 〜12. 0ng/ml)19. 9%ALTESS 研究亦发现:PSA 基线水平高会增加AUR和BPH相关手术风险。

MTOPS研究发现:血清PSAM1. 6ng/ml的BPH患 者发生临床进展的可能性更大3. 前列腺体积 前列腺体积可预测BPH患者发 生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性 PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生和需 要手术治疗的风险随着前列腺体积的增大而增 加，随访4年累积发生率分别为小前列腺体积 组（14〜41ml） 8. 9%,大前列腺体积组（58〜 150ml） 22%O Olmsted County研究发现前列腺体 积230ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性 是前列腺体积〈30ml的3倍MTOPS研究证实前 列腺体积231ml的BPH患者发生临床进展的可 能性更大4. 最大尿流率MTOPS研究发现最大尿流率 <10. 6ml/s的BPH患者发牛临床进展的可能性更 大另一研究说明，最大尿流率W12ml/s的 BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率〉 12ml/s者的4倍国内学者也发现手术与非手 术BPH患者的最大尿流率存在明显差异5. 剩余尿量MTOPS研究发现：剩余尿量 239ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大 ALTESS研究发现：基线时，剩余尿量增多是病 症恶化的危险因素，能够预测BPH临床进展， 可以作为评估风险的主要危险因素，但是剩余 尿量应该作为一个动态变量在随访过程中进行 观测，如果剩余尿量持续增加，那么预示着患 者发生AUR的风险增加。

国内学者发现BPH患 者出现肾积水的发生率随着剩余尿量的增加而 明显上升因此，剩余尿量可预测BPH的临床 进展6. 病症评分IPSS>7分的BPH患者发生急性尿 潴留的风险是IPSSW7分者的4倍对于无急 性尿潴留病史的BPH患者，储尿期病症评分及 总的病症评分均有助于预测BPH患者需要接受 手术治疗的风险7. 前列腺慢性炎症MTOPS研究中对随机抽取 的1197名患者组成的亚组进行基线时前列腺穿 刺活检，其中有43%的患者合并有前列腺慢性炎 症该亚组中发生急性尿潴留的患者均是活检 提示前列腺慢性炎症的患者，无慢性前列腺炎 症的患者没有一例发生急性尿潴留因此，前 列腺的慢性炎症可能是BPH临床进展性的预测 因素之一8 .代谢综合征代谢综合征(Metabolic syndrome, MS)是多种代谢成分异常聚集的病理 状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群韩国延 世大学医学院的一项研究显示：符合代谢综合 征诊断条件越多的患者，其具一个以上BPH进 展危险因素的风险增加，前列腺体积231ml或 剩余尿量239ml的比例明显增加提示代谢综 合征可能是BPH临床进展的危险因素之一9.膀胱内前列腺突出度（Intravesical prostatic protrusion, IPP〕近年来的研究 说明，经腹超声通过中线矢状面测量IPP可以 预测急性尿潴留患者拔管失败的可能性。