2022年EACTS脓胸外科治疗专家共识（全文）.docx

2022年EACTS脓胸外科治疗专家共识（全文）胸膜腔感染是一个常见的临床疾病，在英国和美国每年约有8万例 患者其中20%的患者需要外科干预和进一步治疗，从而降低住 院费用，并发症发生率和死亡率目前，临床关于脓胸的治疗已取得很大进展近日，欧洲胸心外科 杂志（EJCTS）刊文发表了关于脓胸的外科治疗之欧洲心胸外科学 会（EACTS ）专家共识2010年，英国胸外科协会（BTS ）胸膜疾病指南工作组公布了胸膜 腔感染的治疗指南其目的是为了纳入所有与脓胸治疗相关的外科 治疗方法，EACTS共识基于此进一步开展，并主要关注成人和儿童 脓胸的外科治疗，以及肺叶切除术后脓胸（PPE ）的外科治疗共识要点1.1期脓胸，需要及时放置胸管引流对于可手术的II期或II期 脓胸患者，现已证实胸腔镜辅助胸外科手术（VATS）可完成清创或 纤维板剥离术，与单纯胸管引流相比,VATS可缩短住院时间2.儿童患者早期手术是一个有效的治疗策略，可降低死亡率和缩短 胸管停留时间，减少抗生素的使用，降低再次干预的比率和缩短住 院时间胸腔内溶解纤维蛋白是替代早期手术的治疗方法简单的 素治疗的补充治疗手段目前，还没有明确的依据说明可根据病原 菌的表现而开展早期外科治疗。

1) .早期外科治疗的争论一个系统性综述总结了了 44项回顾性研究，共纳入1369例患者, 相比于胸管造口引流术或联合纤维蛋白溶解治疗，早期VATS或开 胸术者其住院时间，术后发热期较短一项综合67个研究的meta 分析支持初始进行手术治疗是获益的，与非手术治疗相比拟，进行 外科治疗的患者其住院死亡率，需再次治疗率，住院时间，胸管引 流时间和抗生素治疗时间较短随后，大量的回顾性研究进一步发现初始外科治疗的优势应该注 意到在儿童，胸管造口引流需要镇静甚至麻醉因而，如果患者适 合的话，还是应该考虑VATS2) .早期非手术治疗的争论有文献综述认为脓胸治疗的主要步骤是胸管引流联合纤维蛋白溶解 药物治疗，VATS是初期非手术治疗失败的补充3个随机对照研 究比拟了 VATS和胸管引流联用纤维蛋白溶解的作用，其中2项 研究中显示出无显著差异Sonn叩pa等和St Peter等使用 小(8-12F )胸管进行引流，常 规注入纤维蛋白溶解药物，而Kurt等那么在影像和引流的基础上使 用较大的胸管引流(12-24F )和注入纤维蛋白溶解药物作为补救治 疗Kurt等的研究早期便中断了，其原因是由于VATS在平均住院时间中已观察到显著获益(5.8 ± 2.8 vs 13.2 ± 7.2天，P <0.01 ) o而在其他两项研究中结果显示VATS ,胸管引流联合纤维蛋白溶解 治疗2组间的住院天数是相同的(St Peter: 6.9 ± 3.7 vs 6.8 ± 2.9天；Sonnappa: 6 Vs 6天)。

St Peter报道其成功开展了纤 维蛋白溶解方案一线治疗儿童脓胸；结果显示102例患者中仅有 16例需要进一步的VATS治疗VATS的支持者认为相对于传统 的外科治疗方案，VATS也许可以减少细胞因子反响小结：目前的证据显示使用VATS早期治疗儿童脓胸是一个平安和 有效的方法；然而使用胸管引流和纤维蛋白溶解术的非手术治疗已 被证实在一局部人中取得相同的效果VATS作为I■早期的外科治疗」在一线治疗儿童脓胸的患者中的作 用仍不清楚一些针对儿童的随机试验并未发现外科治疗相对于胸 管引流更有优势为了取得合适的切口植入引流管和胸膜腔内药物注射治疗，在大局部儿童患者中，胸管引流需 要镇静甚至全麻由于这一点，VATS似乎是一个理想的替代者，患者在纤维蛋白溶 解药物治疗后进行VATS治疗容易失败，其原因就是，尿激酶能引 起胸膜腔内小腔分隔形成从而变得更加粘连从而增加后续VATS 手术治疗的难度肺叶切除术后脓胸有研究探讨了治疗PPE的最正确方法，结果显示开放的外科手术治 疗具有较高的成功率、较短的住院天数和较低的再次干预的机率 尽管它在一些情况下还存在具有争议的地方，这说明开胸手术治疗 PPE也许较微创方法更加有效。

PPE手术治疗包括微创外科技术如VATS清创术和扩大的胸部开 放手术包括肌瓣成形术和胸廓成形技术手术的方法主要是根据是 否出现支气管胸膜屡(bronchopleural fistula , BPF )来决定具体 手术方式超过80%的BPF患者，外科手术原那么为充分引流，清创或带血 管蒂的肌瓣闭合BPF消除空腔控制胸膜腔感染，多种不同的技术 可以控制胸膜腔感染如胸腔灌洗、开胸清除坏死组织、胸部加压包 扎清除脓胸后的脓腔予以抗生素液体进行胸膜腔的灌洗或肌肉填 塞许多机构回顾了根据局部情况使用的一系列干预措施也有文 献的详细的比拟了干预治疗存在的问题和面临的挑战1 .胸廓造口术和开放的清创术基于先前Eloesser , Clagett和 Geraci描述的技术，1979年，Goldstraw报道了开窗术治疗PPEs ,开窗术在全麻下进行，在原胸部伤口的中1/3切开，取出6-8 cm的肋骨，向上到临近的3根肋骨；皮肤边缘缝合到壁层胸膜，形成一个皮肤窗口线早期报道开窗术可使77%的PPE患者获得成功治疗后来的报道称该方法的成功率高达81% ;尽管如此，他们有着较高 的并发症发生率（55% ）和手术相关死亡率（7.1% ）,这证实早期 干预治疗是获益的。

Goldstraw及其同事后来报道对于简单的PPE 实行肋骨切除术，胸管造口引流术和冲洗也具有好的成功率2 .VATS清创术在过去的20年间，新的技术已经用于治疗PPE ,这些技术以减少 相关的并发症发生率和死亡率为目的VATS清创术已被证实能有 效处理PPE （无支气管胸膜屡者或很小的屡），成功率高，并发症 低和死亡率低3 .真空辅助闭合技术一项研究评估了真空辅助闭合技术（VAC ）否能够加速患者的康复 这一回顾性研究在ICVTS中有记载，包含了 69例经胸腔内VAC 治疗的患者该技术涉及胸腔内的填塞聚氨基甲酸酯类泡沫（纵隔 和支气管予以聚乙烯化合物乙醇泡沫覆盖），根据纵隔的牵引力信 号的有无进行调整,常采用的负压为-25到-75 mmHg之间 压力可逐渐降到-125 mmHg ,每2-5天更换VAC研究显示在开窗术的患者中使用VAC的恢复时间（39 ± 17天） 明显短于没用VAC的患者（933 ± 1422天）另一项研究报道 VAC治疗的平均恢复时间是22天（范围6-66天）Groetzner 等报道在有BPF的患者中在使用胸腔内肌瓣包埋支气管残端再使 用VAC是平安的越来越多的证据显示，VAC作为一个标准的治 疗方法可降低术后并发症发生率和脓胸患者的住院时间。

4 .直接修复支气管胸膜瘦Gharagozloo等报道了直接修复和胸腔冲洗治疗，予以抗生素液体 消除空腔治疗PPE和BPF ,可获得100%的成功率，平均住院 时间为12.9天，随访一年脓胸无复发带蒂大网膜或带蒂的膈肌 瓣能够用于加固支气管残端5 .植入肌肉肌肉成形术具有双重作用，不仅能直接闭合BPF,也是消除胸膜腔 的后续步骤合并屡的病例需要复杂的个体化手术有2项研究证 实肌成形术和胸廓成形术治疗的成功率更高大局部研究喜欢使用 胸腔外肌瓣来覆盖屡的部位（背阔肌或局部背阔肌，胸大肌，前锯 肌，斜方肌和菱形肌，这取决于需要闭塞的屡局部具体情况）普 遍认为肌成形术应该在一个洁净的环境进行，在污染严重时进行手 术的失败率高达25%06 .快速康复方案在2008年，Schneite等报道了在75例患者中开展快速康复计 划，开胸后进行积极的清创术，然后予以碘伏纱布包扎，每2天重 复一次，每一个BPF都予以直接闭合和/或肌瓣/网膜片加固成功率为86.7% ,死亡率为1.3%患者需重返手术室的次数为3 次94.6%的患者胸部伤口在8天内闭合除了再次手术和全麻的缺点，作者报道该方案有以下优点：没有像 病房内包扎伤口的疼痛；（由于胸部是闭合的，湿润的和密闭的） 呼吸机制没有受损；患者也仍然可以活动并从物理治疗中获益；这 些操作极大的改善了患者的躯体卫生状态和防止了患者携带一个开 放性胸部伤口的负担。

在这些病例中，也许可以通过较少的外科干 预而成功康复小结：PPF的治疗很大程度取决于有无合并支气管胸膜屡在简单 的无相关屡的PPE中，微创方法有VATS清创术，通过大口径胸 管引流进行胸膜腔冲洗或开窗术可以取得较高的成功率复杂的合 并屡的脓胸需要多种个体化外科治疗策略，这取决于每个患者的特 点和局部情况的不同总结：本指南就成人和儿童脓胸，以及外科手术治疗后脓胸的治疗给出了较为全面的论述，具有重要的临床指导价值图1治疗成人脓胸，VATS:电视视频辅助胸腔镜手术图2治疗儿童脓胸,VATS:电视视频辅助胸腔镜手术肺叶切除术后脓胸的外科治疗⑴ 不复杂的肺叶切除术后脓胸,（无支气管胸膜瘗或食管胸膜痿）能通过微创技术包括开窗 术.胸膜腔冲洗和VATS清创术. II a类B级推荐彳 肺叶切除术后脓胸（合并支气管胸膜瘦或食管胸膜瘦）能通过个体化的开胸手术技术包 括直接修复,肌瓣成形和胸廓成形技术，H a类C级推荐⑶ 胸内真空辅助闭合（VAC）也许可以作为标准治疗的一个辅助措施.II b类C级推荐图3肺叶切除术后腋胸的治疗无支气管胸膜屡者（PPE ）可通过微创技术进行有效处理，包括开 窗术和胸膜腔冲洗以及VATS清创术。

3. PPE相关性支气管胸膜屡能通过个体化开胸手术进行有效治疗， 包括直接修补，肌瓣成形术和胸廓成形术胸膜腔真空辅助闭合技 术（VSD ）是标准治疗的附加手段目前，文献显示外科医生的个 人喜好决定了 VATS在脓胸治疗中的作用及其术式的选择方法首先，根据脓胸的诊断分为：（1）成人脓胸的外科处理,（2） 儿童脓胸的外科治疗，（3 ） PPE的外科治疗等进行阐述研究者 检索 Medline/Pubmed/Embase/Cochrane Library 进行系统性 文献收集对初次检索的文献进行解读后纳入综合所有参与成员 的建议进行修订，然后递交EACTS胸外科学组和胸膜疾病工作组 进一步编写作者对最终版本进行最后的修订后，在2014年意大利米兰的年会 上递交EACTS胸外科学组进行最后确认，并递交临床指南协会进 行正式评估和最终递交EJCTS进行该指南阐述目前关于脓胸治 疗的方法和依据肺炎旁积液和脓胸的定义与肺炎相关的脓胸，是一个渐进性的过程， 分成三个阶段：L肺炎旁积液期（1期），渗出液自由流动，其特点是白细胞计数 低，胸液中的乳酸脱氢酶（LDH）水平低于血清的1/20 pH和葡 萄糖水平正常，无病原微生物。

2 .脓性纤维蛋白期（2期），细菌通过受损的肺外表侵入胸膜，触 发免疫反响，引起纤维蛋白沉积并将胸液分隔成多个小腔，其特点 为胸腔积液的pH < 7.20 ,葡萄糖小于2.2 mmol/L , LDH > 1000IU/Lo无脓液，那么称为复杂性肺炎旁积液，假设合并有脓液，那么 称之为脓胸3 .慢性机化期（3期），形成疤痕组织（胸膜皮层）晚期，坚硬的 胸膜纤维板开始形成，可嵌入肺中，并防碍肺复张，损害肺功能并 形成一个可能持续感染的胸膜腔辅助检查分期的评估，主要基于病症的开始时间，然而某些患者并 不明确联合胸部X线，超声和CT扫描成像有助于观察胸腔积 液的主要特点最近10年，临床医师倾向于通过床边胸部超声评 估胸腔积液，特别是在合并胸膜腔感染的情况下：1 .胸部超声胸部超声快速，平安，能及时发现胸膜腔积液并可评估 体积量，区分胸腔积液和胸膜增厚，协助胸腔积液穿刺定位和实时 干预治疗训练有素的操作者使用实时胸部超声可提高胸腔穿刺抽 液的平安性，减少医源性气胸在大的医学中心已列为常规诊断方 法。