[临床医学]2011版中国cml诊疗指南解读.ppt

中国慢性髓性白血病诊疗指南 (2011年版),M004451104,解读,解 读,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML诊断标准,CML分期,,CML预后评估,通过Sokal预后积分公式评估： Sokal 积分=exp[0.0116(年龄-43.4岁)]+0.0345(脾脏大小-7.51)+0.188([血小板/700]2-0.563)+0.0887(外周血原始细胞-2.1),血小板计数（×109／L），年龄为岁数，脾大小为肋下厘米数,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML-CP治疗反应的定义,CML治疗反应的监测,,,,,,首选一线治疗,症状体征：脾大情况 血常规 生化检查 HLA配型 骨髓评价 原始细胞比例 嗜碱细胞比例 细胞遗传学分析 分子遗传学分析,Ph(-)且 BCR/ABL -,Ph(+)或 BCR/ABL+,伊马替尼 400mgQD,,成 人 慢 性 髓 系 白 血 病 慢 性 期,,,CML-CP诊断与初始治疗,,,排除CML诊断,,考虑治疗方案： 1.TKI 2.干细胞移植 3.临床试验 4.干扰素为主的方案,,,,定期访视,IRIS研究中格列卫组八年总生存率85%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,自随机分组开始的时间（月）,生存：与CML相关死亡,,,,总生存,存活率（%）,n=56,10年 OS 87.8% （与CML相关 90.1%） PFS 84.8% EFS 61.0%,,北医初诊CML-CP格列卫治疗十年OS 87.8%,累积生存率,时间（月）,85.7%,92.9%,,,,94.0%,,生存函数 删失,浙医初诊CML-CP格列卫治疗十年预估OS 85.7%,,,,,,,,CML-CP 伊马替尼疗效标准,伊 马 替 尼 治 疗,治疗失败： 3月： 90% 12月： PCyR 18月： CCyR 治疗任何时期： 血液学复发 丧失曾获得的细胞遗传学反应 出现BCR-ABL激酶突变 出现Ph+CE,更换二代TKI，例如尼洛替尼 HSCT评估 临床试验,有效： 3月： CHR 6月： Minor CyR 12月：PCyR 18月：CCyR,评估依从性 评价药物相互作用 考虑突变分析,,,下一阶段访视,,,继续伊马替尼 400mg QD治疗,CML加速期,CML-AP&BC初始治疗,,继续伊马替尼治疗 HSCT（如可行）,伊马替尼600mg QD,,回到慢性期,,HSCT（如可行）,临床研究（如可行）,CML急变期,,HSCT（如可行） 无条件者伊马替尼或化疗,伊马替尼600mg QD,,回到慢性期,,临床研究（如可行）,,,,,,,,,,,,,,,,骨髓细胞学 流式细胞检测 细胞化学 过氧化物酶 TdT 细胞遗传学,ALL诱导化疗+ 后HSCT(如可行),髓系,伊 马 替 尼 治 疗 中 疾 病 进 展,加速期,尼洛替尼 后HSCT（如可行）,临床试验,急变期,淋系,,伊马替尼治疗中出现疾病进展的治疗,临床试验,,,,临床试验,HSCT(如可行),HSCT或 临床试验,HSCT(如可行),临床试验,AML诱导化疗+HSCT(如可行),伊马替尼失败患者的药物治疗选择,,,二代TKI*,,不耐受,,耐药,Baccarani M, et al. 2009;27(35):6041-6051. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v.1.2011.,,,,,选择达沙替尼： 存在 Y253H、E255K/V、F359C/V突变 胰腺炎、糖尿病、电解质紊乱,选择尼洛替尼： 存在 F317L/L、V299L、T315A突变 水钠潴留、胸腔积液、肺动脉高压、胸科病史、免疫病史、出血事件、心脏疾病病史,,,,* 若为T315I突变，则选择allo-HSCT或临床试验,,,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML-CP伊马替尼血液学不良反应的处理,,伊马替尼初始 400mg/d,,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,,ANC≥1,500/mm3 或PLTs≥75,000/mm3,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,继续停用伊马替尼,继续伊马替尼 400mg/d治疗,伊马替尼剂量减少25%-33% （不低于300mg/d）,,,停用伊马替尼,,ANC ≥ 1,000/mm3 或PLTs ≥ 50,000/mm3,*血小板计数30,000/mm3应输注血小板；ANC=中性粒细胞绝对计数；PLTs=血小板计数, 2周, 2周,,3-4级贫血,,输注红细胞, 2周,对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与伊马替尼联合应用,伊马替尼非血液学不良反应的处理,尼洛替尼血液学不良反应的处理,,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,,ANC≥1,500/mm3 或PLTs≥50,000/mm3,继续停用尼洛替尼,,恢复原有剂量治疗,尼洛替尼剂量减少至400mg/d,,,停用尼洛替尼,,ANC ≥ 1,000/mm3 或PLTs ≥ 50,000/mm3,*血小板计数30,000/mm3应输注血小板, 2周, 2周,,3-4级贫血,,输注红细胞, 2周,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与尼洛替尼联合应用,尼洛替尼用药注意事项,尼洛替尼使用前2小时及用药后1小时暂停进食。

接受尼洛替尼导致患者猝死已有报道，对于低血钾、低血镁以及长QT综合症的患者应避免使用尼洛替尼 尼洛替尼治疗开 始前必须纠正血钾及血镁至支持水平，用药期间必须定期检测血钾、血镁水平 避免联合使用延长QT间期的药物，避免使用强的CYP3A4抑制剂 合并肝功能损伤的患者应减低剂量 重视ECG的监测，治疗开始前应当进行ECG监测了解QT间期的基线水平，治疗开始后7天以及其后的治疗过程中需要定期行ECG监测，及时调整药物治疗CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML患者HSCT适应症,新诊断的CML儿童和青年患者 Sokal评分高危而EBMT积分≤2的慢性期患者 标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者 伊马替尼治疗中出现T315I突变的患者 对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的患者 加速期或急变期的患者,伊马替尼与异基因骨髓移植治疗慢性期CML的比较,5年的总生存率，伊马替尼治疗组明显高于移植（P0.0001）,Bone Marrow Transplantation (2008) 42, 597–600,研究结果,移植后的监测,CCyR,Q-PCR监测， 每3个月1次，共2年， 随后每6个月1次，共3年,未缓解或复发,检测BCR-ABL，选择TKI治疗,停用免疫抑制剂,供者淋巴细胞输注（DLI）,干扰素（IFN）治疗,临床试验,停止免疫抑制治疗并监测， 可考虑：,化疗或二次移植,HSCT,移植后3月起， TKI治疗1年， 预防复发,结果阳性,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,干扰素治疗适应症及方案,适应症： TKI耐药、不耐受且不适合SCT的CML-CP患者 由于经济原因无法承担TKI治疗的，包括一线治疗选择和TKI治疗后二线治疗患者 方案： 干扰素- 3～5×106U·m-2·d-1±阿糖胞苷15～20mg·m-2·d-1，每月7～10天或者羟基脲或高三尖杉酯碱2.5mg/m2/天7-14/月治疗,干扰素治疗中的监测,干 扰 素 治 疗,6个月评价,12个月评价,达到血液学反应,未达血液学反应， 或血液学复发或不能耐受,原方案治疗,换用TKI或allo-HSCT（如可行）,CCyR,PCyR,原方案治疗原方案， 3年后可考虑停药,原方案治疗， 6个月评价一次,达到CCyR ， 或换用TKI, PCyR,细胞遗传学复发,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,妊娠期间确诊CML的患者,妊 娠 期 间 确 诊 CML,加速期/急变期,慢性期,终止妊娠，立即开始TKI和/或化疗,WBC≥100×109/L和/或PLT≥500×109/L,避免应用TKI、羟基脲和白消安等具有致畸可能的药物,WBC100×109/L并且PLT500×109/ L,可不予治疗,白细胞分离术,白细胞分离术控制血小板计数不满意,阿司匹林或低分子肝素抗凝,上述方法不耐受或疗效不佳,妊娠后6个月内可加用干扰素α,伊马替尼治疗中，女性患者妊娠的处理,女性患者在伊马替尼治疗期间应该避怀孕和哺乳。

发现意外妊娠后，患者需要咨询医生，权衡药物对胎儿的潜在风险（特别是在妊娠的前三个月内）和停药对母亲疾病的不利 立即中断服用伊马替尼，严密监测母亲疾病状况，必要时时采取白细胞分离术（适用于妊娠全程）和/或干扰素α（妊娠3个月后）等治疗，直至分娩生产后，避免哺乳，尽早重新开始服用伊马替尼 孕3个月以上者继续服用伊马替尼并继续妊娠，同时严密监测胎儿发育情况，一旦发现可识别的异常则终止妊娠伊马替尼治疗中，男性患者配偶的妊娠,一般情况下，男性患者为使配偶受孕无需停药 计划妊娠前，男女双方应首先除外影响受孕的男科或妇科疾病 但据报道，患者服用伊马替尼后精子数量明显减少所以，对于有生育意向的男性患者可在TKI治疗前冻存精子感谢以下参与讨论专家,中国医学科学院血液病研究所（王建祥,韩明哲）， 上海交通大学附属瑞金医院（沈志祥）， 北京大学人民医院血液病研究所（黄晓军，陈珊珊,江倩）， 四川大学华西医院（刘霆）， 第二军医大学附属长海医院（王健民）， 哈尔滨血液病研究所（马军）， 浙江大学医学院附属第一医院（金洁，黄河）， 苏州大学附属第一医院血研所（吴德沛）， 福建医科大学附属协和医院（胡建达）， 华中科技大学同济医学院附属协和医院（邹萍，胡豫） 中国医学科学院北京协和医院（沈悌，赵永强）， 河南省肿瘤医院（宋永平）， 贵州医学院附属医院（王季石）， 上海交通大学医学院附属第一人民医院（王椿）， 安徽省立医院（孙自敏）， 江苏省人民医院（李建勇），,上海交通大学医学院附属仁济医院（陈芳源）， 重庆新桥医院（陈幸华）， 山西医科大学第二医院（杨林花）， 山东大学齐鲁医院（侯明）， 广西医科大学附属第一医院（赖永榕）， 南昌大学第一附属医院（陈国安）， 南方医科大学南方医院（孟凡义）， 中山大学附属第一医院（李娟）， 第四军医大学附属西京医院（陈协群）， 广东省人民医院（杜欣）， 南京鼓楼医院（欧阳建）， 山东省。