上颌磨牙近中颊根第二根管相关探究.doc

上颌磨牙近中颊根第二根管相关探究【摘要】 本文通过介绍上颌磨牙近中颊根第二根 管的出现率、定位、进入的影响因素及其治疗，为上颌磨牙 的有效治疗提供参考关键词】上颌磨牙 近中颊根第二根管【 Abstract 】 This paper illustrated the incidence,location,factors and treatment of second mesiobuccal canal of maxillary molar,so may be a reference for treatment of maxillary molar・[Key words] maxillary molar； second mesiobuccal canal上颌第一、二磨牙担负主要的咀嚼功能，是牙髓根尖周 病的高发牙位，常需要进行根管治疗以保存患牙但由于上 颌磨牙近中颊根(mesiobuccal root,MBR)根管结构的复杂 性，其成为根管治疗失败率最高的牙位研究表明MBR常有 主根管(main mesiobuccal canal,MB)和第二根管(second mesiobuccal canal, MB2)同时存在，甚至偶有第三根管 (third mesiobuccal canal,MB3)出现，并且 MB2 的遗漏是 上颌磨牙根管治疗失败的主要原因之一 [1,2]。

随着对MB2 研究的深入和根管治疗新技术、新设备的运用，上颌磨牙的 治愈率也不断提高本文就近年来MB2的相关研究作一综述, 希望对临床医师发现和治疗MB2有所帮助1MB2的出现率有的学者认为形成MB2的原因应该从MBR的形态发生来 分析，起初MBR的横截面似肾形，随着继发性牙本质的沉积, 两极间峡部变得越来越窄甚至闭锁，从而形成两个根管 James [3]提出了 “豆形”根管系统的发育模式，即根管的 发育初期受限于牙根的外部形状，发育过程中若MB和MB2 间的峡部关闭，形成较粗的MB和较细的MB2；若1个或多个 管腔的融合，则只有1个根管，有些离体牙在峡部关闭前就 被拔除了1969年Weine[4]首先报道了上颌第一磨牙MBR 存在两个根管，此后的研究表明MB2的出现率受研究人群、 实验方法、操作技术及评价标准的影响，在离体牙为51. 5%〜 95. 2%,在人体的研究则为1&6%〜77.2% [5]；采用牙科手 术显微镜(dental operating microscope, DOM)后，上颌第 一磨牙MB2的出现率提高到71.2% [6]o研究表明MB2的出 现率可能与年龄、性别等因素有关，Fogel [6]发现老年人 MBR单根管的几率大于年轻人，女性MBR单根管的几率大于 男性，男、女有2个根管的平均年龄分别为46. 32岁和39. 78 岁，他提出年龄和性别可以作为预测根管类型的重要因素， 而Gille [7]研究结果显示上颌第二磨牙MB2的出现率与患 者年龄之间并没有显著关系，因为牙本质的增龄性变化可以 使根管和根管口变得非常细小，但很少导致根管完全闭锁。

2MB2的定位KuHld [3] 1990年提出MB2根管口定位的方法：(1) 用标准法和手动器械定位所有的根管位置；(2)在慢球钻帮 助下更加仔细的定位；(3)在去除冠部的牙体组织后，在水 平方向以1mm的增量逐层截去，用DOM仔细寻找第二根管， 他的方法为后来的研究者们提供了良好的参考2.1偏移角度投照X线偏移投照对于确定遗漏根管的存在 和位置有很大帮助，Slowey [8]指出如果1个牙根中只1 个根管，那么不论采取什么偏移角度投照，根管影像都应位 于牙根中央同样偏移投照则具有将双根管分开的能力，对 确诊MB2存在重大意义[9]2. 2改良开髓洞形将开髓洞形从传统的三角形改良为斜方 形，可以改善髓室底的视野，有利于去除近中壁牙本质悬突,将MB2根管口暴露[10]Weller [11]的研究也表明，改进上颌第一磨牙常规的面开髓洞形，由三角形改为斜向近中 的菱形，有助于查找MB22. 3参照邻近根管寻找根管口时，若MB的根管口呈现“长 线形”或其管口较偏颊侧时即应注意寻找MB2oStropko[12] 得出MB2根管口多位于MB-P根管口连线的近中，寻找MB2 时可以先清理和成形MB,并观察来自MB深部的分支“线状 结构”，用低速或合适的超声器械在"线状结构”处开 槽。

Gorduysus [13]认为MB2根管口与其他根管口间的关 系无规律可循，MB2与MB根管口间的距离大约1.81mm,并 且50%的上颌磨牙MB2根管口距MB-P根管口连线0. 5mm或位 于该连线上，MB2的走形方向多有规律的弯曲成一定角度， 即冠端偏近中，根端又偏远中Gilles [7]发现上颌第一、 二磨牙的MB2根管口直径平均值分别为0. 49mm和0. 42mm, MB2与MB根管口偶尔会融合成一个较大的卵圆形根管口，直 径的平均值为1. 9mmo2.4逐步接近法所谓“逐步接近法” [6]即用细小车针 逐步磨除覆盖于MB2根管口的增生性牙本质，MB2根管口这 种增生性牙本质是由于继发或被齬损、修复体刺激后形成 的Neaverth [14]也认为适当地磨除部分根管口周围的继 发性牙本质沉积，甚至需深入根管口内3〜4mm才能明确MB2 根管口的位置2. 5药物和设备的使用使用温热的2. 6%次氯酸钠液冲洗, 做“香槟发泡测试”，再用1%的甲基蓝进行髓腔染色，能够 便利的定位根管口的位置［12］Buhrley等［15］证明了使 用放大设备能有效地提高MB2的检出率，而显微镜组和牙科 放大镜组之间差异没有显著性。

近年来，出现了各种新型超 声器械用于寻找治疗细小钙化根管，如Spartan超声装置和 相应的探查尖(Ruddle CPR),在寻找MB2根管过程中不仅可 以提高钻磨效率，还可减少过多的牙本质磨除［13］3影响进入MB2的因素由于特殊的解剖结构、口腔环境局限以及视野欠佳等因 素的影响，MB2的临床治疗变得比其他根管治疗困难，因此 常被临床医生无意或有意遗漏Ibarrola ［16］系统的总结 T MB2部分和完全无法扩通的因素：(1)近中壁牙本质悬突 阻碍；(2)散在钙化和髓石；(3) 2-1型根管中有碎屑和封 闭剂堵塞；(4)无法治疗的1-2型根管；(5)扩挫过程中产 生的腐质导致根管堵塞；(6)解剖变异狭窄和弯曲等；(7) 折断器械Kulild ［3］认为上颌第一磨牙易发生近中犒，MB2根管周围区域由于受到来源于嶠、近髓位置的修复体及 渗漏等慢性刺激的作用，引起修复性牙本质的形成，有时覆 盖了 MB2根管口甚至沉积到根管口下4MB2的治疗传统观点认为根管预备的目的在于“根管清理和成形”，而根管 治疗的现代观点认为根管预备的目的在于“根管成形和清 理”，也就是说根管预备首先是根管的成形［17］。

Wolcott ［1］报道了上颌磨牙MB2再次治疗的检出率高于初次治疗 的检出率，说明了 MB2未发现和未治疗会使根管治疗的长期 效果受到影响由此可见，根管的成形是多么的重要，目前 学者多认同从根管口向根部扩通3~4mm即成功扩通MB2O4. 1 了解根管形态上颌MBR可存在多种复杂的根管形态， 通常2-2型根管比例较高，若治疗过程中该类MB2被遗漏， 则对治疗预后的影响较大许多研究结果显示亚洲人MB2根 管的形态以2-1,2-2型居多［7］但也存在MB2弯曲扭转， 甚至有许多侧副根管相互交织，利用现有的手段对于这样的 MB2进行根管治疗是不可能的［5］4. 2逐步磨除法由于增生性牙本质覆盖MB2根管口，使冠 部根管向髓腔中央弯曲，当将根管铿插入MB2根管时，因这 个弯曲的存在，造成器械尖端与根管近中壁接触，阻止器械 进入根管，如果要扩通MB2根管，需将MB2根管口上方1〜 3mm牙本质去除，消除这个弯曲［3,12］4. 3新型设备使用自20世纪80年代后期和90年代早期， D0M被引入到牙髓病学治疗领域中，其增强的照明和放大效 果使操作视野得到了改善，提高了对其治疗的可预测性［18］, 尤其有助于寻找治疗临床上肉眼难以辨认的细小钙化根管 ［19］。

最新研究表明，在D0M下有96%的牙齿可找到MB2根 管口，但只有80%牙齿MB2能完全疏通，MB2临床治疗率也 可达90%以上［13］近年来为了避免球钻磨除牙本质过程中 造成髓室壁及根管壁的穿孔，出现了各种新型超声器械用于 寻找、疏通细小钙化根管，而使用上述器械在D0M下操作可 使临床医师将猜测性操作变为直视下操作，明确了术者操作 的方向性，对细小钙化根管的定位疏通起着不可替代的作用 ［13,20］另外因为MB2根管常短于主根管，X线片上不易 分辨，有必要在治疗中使用电根管测量仪当然在考虑MB2 的寻找和治疗重要性的同时，应注意MB2钙化的可能性，不 要过分地进行MB2的寻找，以免造成根管侧穿和髓室底穿[13]4. 4化学冲洗药物使用研究表明除去根裂和严重根尖周病 变的患牙，如果能够做到彻底清除根管内坏死组织和碎屑， 根管治疗可以100%成功［21］由于MB2的特殊性，预备时 易遗漏大范围的未清理区域，残留大量感染物质和不规则牙 本质，影响根管充填质量而导致根管治疗失败，目前所用的 各种机械预备方法，特别是机动预备技术，会形成根管内涂 层，难以彻底清理整个根管系统，若在机械预备过程中配合 使用化学冲洗药物，改进冲洗技术和方法，则可明显提高根 管清理效果［22〜24］。

Stropko ［12］指出95%乙醇有利清理 和干燥根管，次氯酸钠液有发泡作用，17%的EDTA溶液能够 清除细菌、清洁管壁，建议在定位和扩挫过程中灵活使用， 因此在治疗MB2根管时使用超声器械润滑剂及鳌合剂是有效 的参考文献】IWolcott J,Ishley D,Kennedy W,et al. Clinical investigation of second mesiobuc-cal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. J En-dod,2002,28(6):477-479.2Wolcott J, Ishley D,Kennedy W, et al. A 5 yr clinical investigation of second mesiobuccal canals inendodontically treated and retreated maxillarymolars. J Endod,2005,31 (4):262.3Kulild JC,Peters DD. Incidence and configuration of canal systems in the mesi-obuccal root of maxillary first and second molars・J Endod,1990,16 (7):311-317.4Weine FS,Healy HJ,Gerstein H, et al. Canal configuration in the mesiobuccal ro~ot of the maxillary frist molar and its endodontic significance.0ral Surg Oral Med Oral Patho,1969,28(3):419.5Imura N,Hata GI,Toda T,et al. Two canals in mesiobuccal roots of maxillary mo-lars・ Int Endod J,1998, 31(6):410-414.6Fogel HM,Peikoff MD,Christie WH. Ca。