口腔诊所门诊知情同意书.docx

口腔根管治疗知情同意书患者姓名： I性别： I年龄： I病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 治疗治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1•我理解任何麻醉都存在风险2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 术中损伤神经、血管及邻近器官，如 ；2） 侧壁穿孔；3） 损伤牙齿；4） 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；5） 严重心律失常；6） 上颌窦穿孔；7） 肿痛加重；8） 机械折断；9） 穿髓；10） 牙髓炎；11） 诱发全身并发症；12） 牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；13） 涎腺导管损伤；14） 干槽症；15） 异物不适感；16） 牙龈炎；17） 牙齿龋坏；18） 牙体脆性变大，容易折断；19） 面部疤痕或畸形；20） 本例手术的风险和注意事项是（书写编号）： 4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。

4. 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题•我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整•我理解我的操作需要多位医生共同进行•我并未得到操作百分之百成功的许诺•我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日□腔正畸知情同意书患者姓名 I性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行口腔正畸术一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑 难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要 更长时间，甚至终生保持，以防复发手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1•我理解任何麻醉都存在风险2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治 疗设计后告知矫治费用若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照 国家规定正畸治疗属于自费治疗项目2） 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持 续3-5天后即可减轻及消失若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况， 则需及时与医生联系就诊检查3） 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生早、晚及进食后，复诊前都必须 刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、 牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会 出现牙齿松动脱落。

4） 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防 矫正器损坏若发现带环松脱弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时 与医生联系，确定是否需要来院处理5） 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一 次（一般为上课时间）若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制， 会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况对于超过半年无故不来就诊的患 者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造 成的经济损失需由患者自己承担6） 需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时， 应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤7） 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫 正8） 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满 意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外 科手术去进一步治疗部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者 不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机9） 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD 发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。

如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治 疗中可能出现的问题10） 正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙 髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动， 以致无法完成治疗计划11） 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因 素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您 提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果4•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题•我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整•我理解我的操作需要多位医生共同进行•我并未得到操作百分之百成功的许诺•我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行口腔种植修复治疗治疗介绍及预期：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1•我理解任何麻醉都存在风险2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命3•我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1） 术中损伤神经、血管及邻近器官，如 ；2） 骨侧壁穿孔；3） 调改、损伤邻牙和对合牙；4） 术中、术后出血；5） 上颌窦穿孔；6） 局部肿痛；7） 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8） 局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9） 局部一时性或永久性麻木；10） 颌骨骨折；11） 诱发全身并发症；12） 种植体愈合不良；13） 种植体脱落；14） 修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天 然牙齿存在色差；15） 术中可能改变手术方案或终止手术；⑹有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如 ；17）种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；4•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题•我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整•我理解我的操作需要多位医生共同进行•我并未得到操作百分之百成功的许诺•我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日拔牙手术知情同意书患者姓名 I性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何麻醉都存在风险2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命3.我理解此手术可能发生的风险：1） 牙折断；2） 牙槽骨折断；3） 上颌结节折断；4） 邻牙或对合牙折断或损伤；5） 下颌骨折断；6） 颞下颌关节脱位；7） 牙根进入上颌窦；8） 出血；9） 牙龈损伤；10） 下唇损伤；11） 下颌管损伤；12） 颏神经损伤；13） 舌神经损伤；14） 舌及口底损伤；15） 上颌窦底穿孔；16） 拔牙术后疼痛；17） 拔牙术后感染；18） 干槽症；19） 颞下颌关节炎；20） 张口受限；21） 皮下气肿；22） 手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、 脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡5•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风。