事故原因分析、调查报告撰写及案例.ppt

特种设备事故原因分析,2016.6,特种设备事故报告和调查处理导则,7.2 事故原因分析 调查事故时，可以采用技术鉴定、分析、论证等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像、询问笔录、生产过程记录等事实证据资料进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间的因果关系和逻辑关系，确定事故的直接原因、间接原因以及主要原因、次要原因 调查组成员对事故成因有不同意见，调查组长应当予以认真研究，必要时可以委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证不同意见仍然需要保留时，在事故调查报告中应当如实陈述《导则》附件A中给出四种事故原因的定义,一、直接原因 物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境等因素对事故发生的作用程度，直接引起设备失控或者失效的因素 不安全状态和人的不安全行为导致事故的途径： 1、人的不安全行为导致事故； 2、设备的不安全状态导致事故； 3、人的不安全行为引起设备的不安全状态，导致事故； 4、设备的不安全状态引发人的不安全行为，导致事故； 5、人的不安全行为和设备的不安全状态共同作用下导致事故《导则》附件A中给出四种事故原因的定义,二、间接原因 形成事故直接原因的基础因素。

形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件和管理缺陷等因素对事故发生的作用程度，这种不安全行为或者不安全条件或者因素构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理以及个人因素等 间接原因是促成事故发生的非直接方面的原因在分析人的不安全行为和物的不安全状态的基础上，还应进一步为什么没能及时采取措施预防事故的发生 管理缺陷是事故发生的间接原因，也是本质上的原因《导则》附件A中给出四种事故原因的定义,三、主要原因 对事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因 主要原因是从事故后果的角度来确定事故原因类别 主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之《导则》附件A中给出四种事故原因的定义,四、次要原因 除事故的主要原因外，对事故后果起次要作用的其他影响事件为次要原因一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序 次要原因是对事故的发生起次要的、辅助的、推动作用的原因，如：对违章行为不制止；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防范措施不当；工作不负责，错过防止事故发生的时机等事故原因分析,事故原因分析的基本步骤 （1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。

再分清主次，并进行责任分析事故原因分析,轨迹交叉论,物的因素,,,基础原因,社会 因素,,管理 缺陷,不安全 状态,不安全 行为,起因物,肇事人,受害人,致害物,事故,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,接 触,轨迹交叉理论的事故模型,直接原因分析 下列情况为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为,事故原因分析,间接原因分析 7个方面的原因 １技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它事故原因分析,一、事故原因分析,直接经济损失的统计范围 1、人身伤亡后所支出的费用 （1）医疗费用(含护理费用) （2）丧葬及抚恤费用 （3）补助及救济费用 （4）歇工工资 2、 善后处理费用 （1）处理事故的事务性费用 （2）现场抢救费用 （3） 清理现场费用 （4）事故罚款和赔偿费用 3、财产损失价值 （1）固定资产损失价值 （2） 流动资产损失价值,间接经济损失的统计范围 1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用,事故调查报告的撰写,事故调查报告应当包括下列内容 (1) 事故基本情况； (2) 事故发生单位及设备概况； (3) 事故发生过程和应急救援情况； (4) 人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况； (5) 事故原因及性质； (6) 责任认定及处理建议； (7) 事故预防措施和整改建议。

案例与启示,2015年7月26日上午9点57分，湖北安良百货集团有限公司一台6-7楼自动扶梯发生事故事发前，湖北安良百货集团有限公司工作人员发现盖板有松动和翘起现象，但未采取停梯检修措施；事发时，31岁的向柳娟女士带一小孩乘坐该扶梯从6楼上升至7楼电梯驱动站时，脚踏上紧靠前沿板的盖板上，踏翻盖板，掉进梯级与防护板之间，被卷入运动的梯级中发生事故案例与启示,(一)直接原因自动扶梯两端分别为上机房和下机房上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处上机房盖板一共由三块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2(如图所示)正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生 (二)间接原因1、湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施2、湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。

公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯案例与启示,(三)主要原因1、申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足2、申龙电梯股份有限公司涉及事故的三块盖板尺寸与图纸不符有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大 (四)次要原因湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经湖北安良百货集团有限公司人员签字确认安良百货“ 7· 26 ” 事故原因分析图,直接原因,间接（管理）原因,盖板结构设计不合理,维保不够规范,＋,应急处置措施不当,,,申龙电梯股份有限公司,,湖北德富机电设备有限公司,,,湖北安良百货集团有限公司,,安全生产主体责任未落实,,＋,＋,,责任单位,,,物（状态）： 前沿板与盖板1之间连接出现松动,,。