心理学之创伤分析.doc

创伤反应的过程创伤事件后，首先的反应是震惊（Shock）,大脑一•片空白继而产生分离和健忘（amnesia）, 完全或部分，短暂或长期的失忆这些症状来源于-•种机体的自我保护机制，然后，经过短 暂的易感期后，出现创伤反应：闪问，扳机（trigger）效应与适应障碍创伤后的分离症状现实解体 distorted awareness of time重复PH忆 the experience is like a film否认倾向 feeling that one is not active or involved in what is happening =日动行为 automatic actions and /or reactionso失去躯体感 reacting as if the own body is not involvedo片断记忆 fragmented or incomplete memories o分离反应的程度与无助感的严重度是判断PTSD的重要标准，如果持续存在说明需要进行系 统的PTSD治疗创伤后的反应阶段创伤事件——害怕、伤心、愤怒——自我防御（否认、失忆、退行）——闪回（反复出现创 伤画面）——自我修复（Work through）梦、谈论、主动面对。

第…、二阶段也可以直接出 现闪回也可能在事件发生后进入休克期，表现为情感反应过度、极端防御，完全拒绝（不 接受治疗、开始酗酒），或表情淡漠也可能出现洪水期，很多症状同时出现，无法控制， 出现严重的心身症状复杂的躯体症状进而出现人格变化，如边缘性人格障碍边缘性人格障碍与PTSD的关系1、 边缘性人格障碍的个体儿童期儿乎都有可以导致严重PTSD的经历2、 儿童期的PTSD得到稳定后，不会形成边缘性人格障碍3、 如果亲属关系好和社会有效的支持系统可利用的话，发展到人格障碍的可能性也不大创伤可以引发系列问题一-个重大创伤事件发生时（如战争中的难民或士兵）可以在当时就出现急性应激反应 （F43.0）,继之（两周到两月）出现创伤后应激反应（延迟性心因性反应）（F 43.1）,儿个 月后，乂出现抑郁症候群（F32.1）,很多年以后，或许患者发现，自己仍旧无法平息那些与 创伤有关的念头、画面与感受，酒（甚至毒品）可以帮忙，于是他有可能染上酒依赖（F10.2） 甚至毒品依赖医学、神经生理学对创伤的研究 创伤涉及的脑功能日常生活中，人的大脑会接受门类不同的、大量的感官信息，这些信息依其重要性不同会被 筛选、过滤，最后进入大脑不同的层面。

在这些浩如烟海的信息中，大脑在每秒钟里只会允 许少量信息进入意识层面（比如，在您读这篇文章的时候，会不会注意到此时你那里的皮温 是多少？）如果没有提醒，您或许根本就不会注意到此事，即使皮肤的温度受体不断在发 放信息如果您不是坐在有穿堂风的地方并且因为有点冷而犹豫要不要把这篇文章读下去的 话，皮温这种信息就显得并不重要另外，即使在进入意识层面的信息里，也只有很小的一 部分能够在以后被同忆到剩下的绝大部分会因为被随之而来的新信息“冲洗”而被遗忘掉 我们对这一过程的介绍可谓极其简略.与之相关的大脑中枢有以卜儿个： 丘脑：外界感知信息进入大脑的闸口杏仁核：（依其外形也可称之为扁桃体）是所谓边缘系统的一部分与情绪的加工处理和同 忆有关在这里，信息的“重要性”被评估，并由此迅速激发焦虑、逃避、抗争等情绪和行 为海马：（依其外形而得名），也是边缘系统的一部分，负责时间与空间有关信息的摄取和回忆 可以说它是大脑的资料库，其信息分门别类排列，不带情绪色彩，装载“实质性信息”（比 如：这座城市的火车站在哪儿？）额叶：其功能繁多、复杂它主要负责多种信息的整合，以及对未来行为的计划由于它同 时提供对过去信息的网忆，因此也是对未来进行计划的平台。

创伤中的生理变化即使在适度的焦虑水平，如果杏仁核被强烈激活（比如给出一个暗示：“这个信息十分重要” 时，）海马区对于信息的回忆功能会有所加强.一旦发生危及生命的创伤性事件，机体的神 经内分泌活动受到影响，从而使信息处理的进程受到阻碍，并表现出创伤后应激障碍的一系 列相关症状按照Southwick等人的研究，我们将这些症状罗列如下：肾上腺系统分泌肾上腺素和去甲肾上腺素个体的争斗、逃逸等警觉水平提高，从而使 得个体在面临危急情况时，生存的机会能够得到提高在创伤性疾病中，肾上腺系统增强焦 虑、惊恐，对刺激的反应，以及与闪回现象有关的“情境性”回忆等途径，参与了创伤后适 应障碍的形成过程皮质激素系统分泌出氢化可的松和促皮质激素的调节激素，它可以中止 肾上腺素的作用但在创伤性疾病中释放激素的分泌可以通过焦虑惊恐、过度警觉而损伤特 别是位于海马部位的神经细咆内啡肽可以造成痛觉缺失（比如同在一次意外事故中，在抢 救另外一位家属时，可以察觉不到自己的伤痛）但这一作用似乎也与分离现象有关另外 比如多巴胺系统，它W能参与了过度警觉现象的形成过程还有五羟色胺系统也可能参与了 “与情境有关的”问忆的形成过程ICD-I0对于创伤后应激障碍的症状标准标准A对于如何定义精神创伤，至今仍然众说纷纭。

如果定义过于严格，某些极有临床治疗价值的 病人就会被排除在外（例如烧伤经过临床治疗缓解之后九但如果定义过于宽泛，则会纳入 太多的生活事件（比如在一个孩子轻微的摔伤），精神创伤就离临床现实太远而显得不可信 在ICD-10的标准A中，就明确地定义和罗列了可以称之为精神创伤的范围，是指：“某种 由非同寻常的威胁或灾难性事件所引起的精神紧张状态..・・・・包括自然灾害、人际争斗、严重 的外伤、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行为的受害者如果发 生上述创伤事件，受害者陷入或感觉自己正处于生存受到威胁的状态之中在此情境之中， 受害人感到焦虑，有抗争和逃避的冲动，进退两难并超越了 S.Freud称之为“防御机制” 能够代偿的范围.DSM-IM +所提及的A2标准：焦虑、无助感、恐惧，在障碍产生过程中 的意义乂重新得到重视尤其无助感、在经历创伤过程中的情感隔离与后期出现的PTSD的 多种症状有密切的关系标准B受害者以白身独特的方式重复着创伤性事件的刺激在所谓“闪同”现象或事后同忆，包括 某些被潜抑的梦境中，这些情境不断重现在典型的“闪回”现象中，创伤性事件不断重现, 使受害者感到，仿佛创伤性事件就发生在刚才。

这种回忆缺乏时间上的先后关系，因此患者 也无法将它体验成“过去”发生的事件 另一方面，由特定的诱因（也称“扳机点”）或 情境乂可以唤起受害者对受害经历的问忆，引发闪同现象例如：视觉现象（树林引发某人曾在树林中遭遇暴力的同忆）声音 （直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者）气味 （酒的气味对一曾被酗酒的父亲虐待的患者）触觉印象（性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的妇女）特定的感受（如某种情景突然使某人回忆起一次乘车时始于轻松愉快，止于严重车祸的景 象）有些时候，闪问现象找不到明确的诱因，还有些诱因无法被当事人自己察觉有的时 候，闪回现象可以出现在经历创伤很久之后，在当事人自己感到紧张恐惧的时候，由某种具 有象征性意义的场景激发（比如，持续的被害梦境）还有的时候，这种诱因在一夜之后便 无法再被回忆起来，只能从一些零碎的感觉（比如焦虑）以及配偶的描述（夜间的躁动不安） 来寻找相关的症状（如D2标准里罗列症状：睡眠障碍）标准C很多时候，患者为了问避再次触发对创伤的同忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物 的接触比如-位严重车祸的受害者，便有可能从此避免乘车或开车相关恐惧如果泛化, 患者可能会避免使用任何公共交通工具，甚-至害怕上街。

恐惧对象的泛化联想与日常联想联 系起来，有些暴力侵害的受害人，可能会为抵制“肮脏的行为”，而对“日常生活里的脏东 西”也很恐惧由于这种泛化，也可以导致患者发展出相应的杜绝自己“被污染”的应对策 略（患者在创伤发生以前就有的行为方式当然不包括在内）标准D1经历创伤之后，部分患者可以“部分或完全不能同忆”创伤时的经历，这种对创伤史的遗忘 有时会使得确诊创伤性障碍十分困难比如一位患者，具有创伤后应激障碍的其它所有症状, 但却唯一回忆不起明确的精神创伤过程正因为这种对创伤的遗忘并不少见，美国学者Diana Elliontt在美国人中间做了一个样本数超过1000的研究（Elliontt, 1997）在研究中,她所 关注的每一个问题就是某人是否有过严重创伤性的生活事件第二个问题则是患者在经历创 伤性事件之后，是否有过一段时间对此完全或部分遗忘参照下列图表，统计结果显示：即 使现在没有明确的创伤发生，按照每个人对创伤严重程度的感受排序，可以发现：对创伤的 遗忘程度与创伤的严重程度密切相关像交通事故、性暴力等都被单独列举出来加以描述 遗忘程度最低的，是那些参加越战时平均年龄19岁，并有9个月时间生活处在有生命威胁 环境中的受试者。

相反，遗忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群体，达到 20%这一高遗忘率也在一项大样体的研究中得到映证防御性遗忘Williams对在童年期有确证曾经遭受性暴力的人在17年后做了门诊随访相关的遗忘率也 在20%左在（Williams 1994, 1995）Elliontt女士还研究了与引发创伤性刖乙相关的情况 由媒体，比如电影引发的占54%,环境事件占37%,由心理治疗引发的童年期创伤性经历 同忆的只占14%o在我们开始讨论创伤治疗以前，即使没有详细讨论许多关于遗忘的研究 数据，引述这些研究结果应有助于我们了解临床治疗的一•些背景D1症状标准还有一个显 而易见的问题，就是关于创伤后遗忘症状的诊断：事实上，D1标准是…个关于分离性的诊 断，亦即关于“分离性遗忘”的诊断标准（F44.0）将遗忘纳入创伤后综合征的诊断后，在 创伤后遗忘症状中，ICD和DSM在诊断焦虑障碍和分离性障碍之间的分歧就很明显了（Spiege 1 1993）o标准D2这组标准描述的是患者与创伤相关的激惹症状群，包括：睡眠障碍易激惹和发作性暴怒过度警觉，部分病人可能会有听力明显增强过分的惊跳反应（可以用“受惊敏感度”量表进行评定）难以集中注意（也是创伤受害者并非少见的症状，应在进行鉴别诊断时加以注意。

总体上讲，绝大多数患者会主诉自己有“内心的不安”，而这一点往往难以被精确描述标准E是关于症状出现的时间范围的标准对此，至今众说纷纭按照ICD-10的界定，B、C、D 标准中所罗列的症状应该在“在创伤性事件发生后的6个月之内或在某一创伤周期结束之 后”出现特殊情形下，部分患者的症状可以较晚出现”而DSM-IV则强调，只有在创 伤性事件发生一个月以后，才能诊断创伤后应激障碍可以这样讲，在诊断中虽然有明确的 时间框架做参考，但也并非是一成不变的相对于临床标准来讲，时间标准的意义相对较小创伤后的认知模式 有一部分受害人可以在经历创伤一段时间以后自行对以上描述的这种“ ”与情境有关的片段 信息进行处理这时，创伤会与整个问忆系统进整合，而相关症状才会有所消退但也有- 部分患者并非如此依创伤的严重程度不同，环境中存在的与引发创伤相关的元素，会导致 大约四分之一（交通事故）甚至半数（性暴力）受害人长期陷入受到创伤引发的负性情感的 侵袭之中用医学术语来讲，心理的创伤不会自然愈合，常常会遗留很多并发症随着时间 的推延，创伤状态会渗透进那些没能自行消化创伤经历受害人的主观解释与行为模式、认知 模式等方方面面。

这种创伤状态可以逐渐形成-种皮亚杰总结的“创伤模式”（Fischer& Riedesser 1998）O从心理学的角度看，这一创伤模式是种于现实脱节的模式，很多时候是陷 入抗争/逃避的矛盾之中它既有被。