护理核心制度内容.docx

护 理 十 五 项 核 心制度一、护士注册、执业管理制度：（一） 严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理二） 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作三） 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业四） 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作五） 护士注册管理：1、 护士首次注册每年一次：（1） 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生2） 参加全国护士执业考试成绩合格者3） 工作日1年，工作表现好，年度考核合格者2、 护士再注册每两年一次：（1） 从事护理工作的注册护理人员2） 自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定3） 年度考核及继续教育学分格格者六） 护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理 记录二、护理质量管理制度：（一） 有健全的护理质量管理组织体系对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和 协调职责二） 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措 施和效果评价护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录：1、 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率N90%2、 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管 理，专科护理到位3、 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率N90%4、 护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%5、 按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》， 每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率N90%6、 坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要 求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录7、 有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序8、 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等六） 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护 病房、血液净化室、手术室、供应室等七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等八） 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度九） 建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中三、查对制度：查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须 严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进 行一） 医嘱查对制度：1、 转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名2、 对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行3、 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执 行，并保留用过的空安甑，经二人核对后再弃去4、 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对5、 医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一 次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名二） 服药、注射、输液查对制度：1、 服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录2、 备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期 和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、 摆药后必须经第二人核对后方可执行4、 对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须 反复核对，用后保留安甑；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌5、 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行三） 输血查对制度：1、 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜 色、质量是否正常八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结 果2、 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后 进行输血，并两人签名3、 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血 科（血库）至少保存一天，统一处理四） 手术病人查对制度：1、 核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术 名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告把好“四关”：（1） 接病人之前，与病房护士查对2） 进入手术间之前，与巡回护士查对3） 进入手术间之后，与麻醉医生查对4） 麻醉之前，与手术医生查对。

2、 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐 全、适用3、 手术物品查对：（1） 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目2） 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目 相符3） 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生四清点时，洗手巡回护士应对每件物 品唱点两遍并准确记录4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检五） 供应室查对制度：1、 包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求2、 器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置3、 发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期4、 收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情 况六） 饮食查对制度：1、 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的 种类2、 发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符3、 治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法4、 就餐前在病人床前再查对一次四、分级护理制度：??应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级 兰三角标记、二、三级不作标记）。

一）特级护理：??适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后 需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等护理要求：?? 1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化 2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救 3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操 作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性 4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确中病人安 全 5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整二）一级护理：??适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生 活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人护理要求：?? 1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压 2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全 3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身 心需要 4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位 5、根据病情做好护理记录三）二级护理：??适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

护理要求：?? 1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征 2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练 3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要 4、根据病情做好一般护理记录四）三级护理：??适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人护理要求：1、 按时巡视，按常规为病人测量生命体征2、 按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要3、 督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导4、 做好一般护理记录五、抢救工作制度：??（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢 救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报 院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期 消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、 “一专”（专人管理）抢救物品一般不外借，以保证应急使用三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使 用方法。

四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章 制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命 体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变 化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接执行口头医嘱时必须复述核 对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱药品空安甑须经二人核对后方 可弃去八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能 及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作如家属不在，应及时与病 人家属联系或通知有关部门十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等六、护理安全管理制度：??（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检 查、评价和整改二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安 全。

三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差 错事故四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤 发生五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发 生八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保定，每班交接，做好登记九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期 消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）十）落实“四防”措施，定期检查。