糖尿病基础知识图文.ppt
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糖尿病基础医学知识 糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、问诊：主诉、现病史、 既往既往史史u检查：一般体检、检查：一般体检、 实验实验室检查室检查u诊断：诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好” 药u患者认知能力及费用u获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度 Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4 正常的正常的葡萄葡萄糖糖代谢代谢血糖血糖王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108食物摄取（食物摄取（+ +））肝糖原分解（肝糖原分解（+ +）） 其它营养物质转化（其它营养物质转化（+ +））外周组织氧化分解（外周组织氧化分解（- -））肝糖原合成（肝糖原合成（- -）） 转化成其它营养物质（转化成其它营养物质（- -））激素调节激素调节来源来源去路去路 调节糖代谢的激素调节糖代谢的激素胰岛素胰岛素皮质醇皮质醇肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素廖二元主编， 《内分泌学》 2004，1383-1410。
正常血糖调节简图正常血糖调节简图(-) 胰岛素的结构胰岛素的结构SSA链链B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS 胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素v 促进：§葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖§氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K+ 、、Mg++进入细胞进入细胞§肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成v 抑制§糖原分解糖原分解§糖异生糖异生§脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解§酮体产生酮体产生 生理性胰岛素分泌的节律生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U，， 进餐刺激：进餐刺激：24U《 糖尿病学》许曼音, 2004；64－65 Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2 什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用障碍，导致和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。
慢性高血糖可导的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭功能缺陷和衰竭β细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗血糖升高血糖调节？血糖调节？？？？？遗传+环境 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄有糖尿病症状且随机血浆葡萄≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度≥ 126mg/dl (7.0mmol/L) 或 者OGTT 2小时血浆葡萄糖浓小时血浆葡萄糖浓≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 高血糖的症状高血糖的症状“三多，一少三多，一少” 2010年年ADA提出新的糖尿病诊断标准提出新的糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1 1、、A1C≥6.5%。
糖化的检测必须与糖化的检测必须与DCCT规定的规定的NGSP标准一致标准一致＊ 或或2 2、、FPG ≥126mg/dl（（7.0mmol/L））空腹定义为无任何能量摄入至少空腹定义为无任何能量摄入至少8 8小时小时＊ 或或3 3、、OGTT2小时血糖小时血糖≥≥200mg/dl（（11.1mmol/L））OGTT实验为实验为WHO规定的规定的 75g葡萄糖耐量实葡萄糖耐量实验（将验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中）无水葡萄糖溶于适量水中）＊ 或或4 4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者，随机血糖、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者，随机血糖≥200mg/dl（（11.1mmol/L））＊没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测注意事项：注意事项：仅单点糖化血红蛋白仅单点糖化血红蛋白≥≥6.5%6.5%时，不足以诊断糖尿病时，不足以诊断糖尿病贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 糖尿病前期糖尿病前期----糖调节受损糖调节受损糖调节受损糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：包括：1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT) OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHO血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%））其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病A. A. 细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 ß细胞破坏细胞破坏廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-1438 1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征v起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒v典型病例见于小儿及青少年，但典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病任何年龄均可发病v血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低v必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗v自身抗体自身抗体多为阳性多为阳性 遗传遗传（（ ß ß 细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等））2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446 T2DM患者患者1相分泌异常相分泌异常Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491–502 Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 12–15 mmol/LFPG < 8 mmol/LFPG > 18 mmol/L正常人正常人2型糖尿病患者型糖尿病患者0.401.000.800.60胰胰岛岛素素平平均均浓浓度度0.200–300306090120150180210240时间时间 (分钟分钟)nmol/L2型糖尿病型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足餐时胰岛素分泌不足 Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:13812 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/L–60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/L0120240360–60060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/L–60060 120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖µmol/kg/min–600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病的特征型糖尿病的特征v多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病v多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿v血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低v胰岛素的敏感性降低胰岛素的敏感性降低v可伴全身肥胖及体脂分布异常可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。
腹型肥胖）v常有家族史，但遗传因素复杂常有家族史，但遗传因素复杂 1型与型与2型糖尿病的比较型糖尿病的比较特点特点1 1型型2 2型型患病率患病率(DM%)(DM%)约约0.5 %(0.5 %(＜＜ 1010））2-5%(2-5%(＞＞90)90)发病年龄发病年龄多＜多＜3030岁岁, ,高峰高峰12-1412-14岁岁多＞多＞ 4040岁岁, ,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%~80%60%~80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酸中毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发岁以上易发生高糖高渗综合征生高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+ +运动运动+OAD+OAD→→胰岛素胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254 糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫生营养卫生体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相关高血糖及相关临床表现临床表现 并发症及并发症及相关表现相关表现视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死卒中卒中截肢截肢（死亡）（死亡）致残致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病期糖尿病期 糖尿病并发症期糖尿病并发症期 糖尿病致死糖尿病致死 或致残期或致残期 Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2 高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA））•糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒并伴有代谢性酸中毒•DKA是常见的一种糖尿病急性并发症是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因v各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。
最常见v不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等药物剂量不足、药物抗药性的产生等v饮食失调饮食失调v应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等v并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常激素异常胰岛素水平降低胰岛素水平降低（绝对或相对）（绝对或相对）拮抗激素增加拮抗激素增加（绝对或相对）（绝对或相对）代谢紊乱代谢紊乱严重脱水严重脱水电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒多脏器病变多脏器病变 临床症状临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：糖尿病酮症酸中毒症状有：l 烦渴、多尿、夜尿增多烦渴、多尿、夜尿增多l 体重下降体重下降l 疲乏无力疲乏无力l 视力模糊视力模糊l 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸呼吸)l 腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童) , ,恶心呕吐恶心呕吐l 腿痉挛腿痉挛, ,精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡, ,昏迷昏迷 (发生率为发生率为10%) 糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态•本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷•HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态（（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，，HHS）） 诱发原因诱发原因Ø感染感染Ø药物如利尿剂，药物如利尿剂， 受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等素、西咪替丁、噻嗪衍生物等Ø饮用过多的含葡萄糖饮料饮用过多的含葡萄糖饮料Ø医源性医源性 临床症状临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状： 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状：•多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状神症状•其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病低血糖症 原因原因v胰岛素治疗后胰岛素治疗后v口服降糖药口服降糖药v其他药物治疗后其他药物治疗后v进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良v运动过度运动过度v饮酒饮酒v肝、肾功能不全肝、肾功能不全v早期早期2 2型糖尿病的迟发型糖尿病的迟发性餐后低血糖性餐后低血糖v合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 低血糖症状低血糖症状肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其其他他震颤震颤 头昏眼花头昏眼花 饥饿饥饿流汗流汗 意识模糊意识模糊 虚弱虚弱焦虑焦虑 疲倦疲倦 视物模糊视物模糊 恶心恶心 语言困难语言困难 ——暖和暖和 注意力不集中注意力不集中 ——心悸心悸 困倦困倦 ——颤抖颤抖 —— ——神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为性行为性虚弱虚弱 头痛头痛战栗战栗 好争辩好争辩头昏眼花头昏眼花 攻击性攻击性注意力差注意力差 易激惹易激惹饥饿饥饿 淘气淘气流汗流汗 恶心恶心意识模糊意识模糊 梦魇梦魇视物模糊视物模糊/ /复视复视 ——说话含糊不清说话含糊不清 —— 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696 低血糖症低血糖症 – ADA 定义定义v重度重度低血糖：低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的测定，但的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正v有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖≤≤3.9mmol/L3.9mmol/L v无症状低血糖：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖≤≤3.9mmol/L3.9mmol/L v可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖v相对低血糖：相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L3.9mmol/L ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗 刘新民主编，《实用内分泌学》，人民军医出版社.P1528-29无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍进食进食口服葡萄糖口服葡萄糖20-30g20-30g口服蔗糖口服蔗糖静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖50-100ml50-100ml胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注射肌注或皮下注射每每15-2015-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖未恢复低血糖已恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素有必要时加用肾上腺皮质激素 急性低血糖症治疗的注意事项急性低血糖症治疗的注意事项v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料v胰胰高高糖素糖素----不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效腹过久或酒精导致的低血糖可能无效v磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703 低血糖症的预防低血糖症的预防v重点在于普及糖尿病教育重点在于普及糖尿病教育v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始v对老年人应放松血糖控制的标准对老年人应放松血糖控制的标准v检测肝肾功能检测肝肾功能v必要时监测夜间血糖必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症v糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN）v糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR））v糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy））v糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变v糖尿病足（糖尿病足（Diabetic Foot））v糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病胃肠动力紊乱v糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 … … Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2 糖尿病常用临床检验糖尿病常用临床检验血糖了解血糖水平 OGTT诊断糖尿病或IGR尿糖测定 可间接反映血糖水平 HbA1c反映8~12周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 血乳酸测定 ①诊断乳酸酸中毒②用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛β细胞功能血C肽测定 判断胰岛β细胞功能胰岛自身抗体辅助判断分型尿白蛋白定量判断糖尿病肾病廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434 HbA1cv糖化血糖化血红蛋白红蛋白葡萄糖和血葡萄糖和血红蛋白长红蛋白长期接期接触触形成形成合成速率为动态合成速率为动态平衡平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中天生命期中血液中血液中HbAHbA1c1c水平反应测定前水平反应测定前6-8周的平均血糖水平周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性与空腹及餐后血糖有很好的相关性vHbAHbA1c 1c 的达标值的达标值ACE(1) 达标值：达标值：< 6.5% ADA(2)达标值：达标值：< 7.0% ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系和平均血浆血糖值的线性关系HbA1c每升降每升降1％，％，MPG约升降约升降2mmol/LCurt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007平均血糖平均血糖（（MPG））mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C (%) 口服葡萄糖耐量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTT））75g OGTT：•方法：一般在上午方法：一般在上午7-9时进行，禁食时进行，禁食10小时，试验小时，试验前休息半小时，将溶于前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的毫升水中的75克克无水葡萄糖液在无水葡萄糖液在5分钟内饮完。
然后在分钟内饮完然后在30、、60、、120、、180分钟分别测血糖分钟分别测血糖/胰岛素•通常将空腹及餐后通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标及血糖控制的指标 Tea BreakTea Break 糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、 既往史u检查：一般体检、 实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标个体化治疗目标u近期目标近期目标u远期目标远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好” 药u患者认知能力及费用u获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度 血糖控制标准血糖控制标准IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目标目标<6.5%<6.5%<7%<6.5%FPG目标目标<6mmol/L<110mg/d<6mmol/L<110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL<5.5mmol/L<100mg/dLPPG目标目标<8mmol/L<145mg/d<7.8mmol/L<140mg/dL<10mmol/L<180mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹非非空腹空腹4.4~6.1 4.4~6.1 4.4~8.04.4~8.0≤≤7.0 7.0 ≤≤10.0 10.0 >7.0 >7.0 >10.0 >10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)<6.5<6.56.5~7.56.5~7.5>7.5>7.5血压血压(mmHg)(mmHg)<130/80<130/80>130/80~ >130/80~ <140/90<140/90≥≥140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性<25 <25 <24 <24 <27<27<26 <26 ≥≥2727≥≥2626TC(mmolTC(mmol/L)/L)<4.5<4.5≥≥4.54.5≥≥6.06.0HDL-HDL-C(mmolC(mmol/L)/L)>1.1>1.11.1~0.91.1~0.9<0.9<0.9TG(mmolTG(mmol/L)/L)<1.5<1.5<2.2<2.2≥≥2.22.2LDL-LDL-C(mmolC(mmol/L)/L)< <2 2. .6 62.2.6 6~ ~4.04.0>4.0>4.0 控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定v糖尿病个体化治疗糖尿病个体化治疗1,21,2v根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定定HbAHbA1c1c的控制目标。
的控制目标 患者血糖控制收益患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果低血糖事件引发的后果v* * 0909年年ADAADA临床指南临床指南1.Eldor and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 )2.S. Del Prato; J. LaSalle; S. Matthaei; C. J. Bailey Int J Clin Pract. 2010;64(3):295-304. © 20103.Standards of Medical Care in Diabetes—2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009. 设定个体化治疗目标设定个体化治疗目标v更严格的血糖控制更严格的血糖控制 o o 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 o o 控制目标控制目标; A1C < 7%, ; A1C < 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低如果无明显低血糖发生，可以控制更低v更宽松的血糖控制更宽松的血糖控制 o o 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微 血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 o o控制目标：比控制目标：比HbAHbA1C1C < 7% < 7% 要宽松的血糖控制目标要宽松的血糖控制目标v特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制Standards of Medical Care in Diabetes—2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009. 糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、 既往史u检查：一般体检、 实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药口服药 u基础胰岛素基础胰岛素+ +口服药口服药u基础基础+ +餐时胰岛素餐时胰岛素u预混胰岛素预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好” 药u患者认知能力及费用u获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度 糖尿病治疗五架马车糖尿病治疗五架马车 2型糖尿病型糖尿病——进展性疾病进展性疾病Holman R. Diab Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.) S21-25 随着随着β细胞功能细胞功能减退要不断调整治疗方案减退要不断调整治疗方案Beta细胞功能细胞功能时间时间 (年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础－餐时基础－餐时 胰岛素胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 或或 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 糖尿病的饮食方案糖尿病的饮食方案v每日总热量的估计每日总热量的估计 （（ 身高身高-110-110））×3030（中等体力劳动水平）（中等体力劳动水平）/ /千卡千卡v三大营养物质分配三大营养物质分配 碳水化合物碳水化合物 55-65%55-65% 蛋白质蛋白质 15%15% 脂肪脂肪 20-30%20-30%v三餐分配三餐分配 1/31/3：：1/31/3：：1/3 1/3 1/5 1/5：：2/52/5：：2/52/5 糖尿病的运动方案糖尿病的运动方案v每次运动每次运动20-3020-30分钟较好分钟较好v运动强度为使心率达运动强度为使心率达170-170-年龄年龄v频率为每周频率为每周3-43-4次为宜次为宜运动的副作用：运动的副作用：低血糖：胰岛素吸收加快低血糖：胰岛素吸收加快/ /葡萄糖利用加快葡萄糖利用加快高血糖：交感神经兴奋高血糖：交感神经兴奋诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。
酮体生成诱发心脑血管疾病诱发心脑血管疾病………… 糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、 既往史u检查：一般体检、 实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好” 药u患者认知能力及费用u获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度 Contents糖尿病口服药治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2 口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂----格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v α-α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂----格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v α-α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂----噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂ββ细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存在分泌小体中ATPATPATPATPADPADPADPADP丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道CaCaCaCa++++++++CaCaCaCa++++++++G GG GG GG GG GG G葡萄糖转运子葡萄糖转运子G GG GG GG GG GG GG GG GG GG GG GK K+ +通道通道K K + +N N N NX X X XK K+ +通道阻断通道阻断────细胞膜建立极性细胞膜建立极性S SR RK K + + 磺脲类药物的商品名磺脲类药物的商品名v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力、万苏平）格列美脲（亚莫力、万苏平） 磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应v 磺脲类主要不良反应为低血糖 磺脲类主要不良反应为低血糖 ——老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大v 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等v 磺脲类药物的失效磺脲类药物的失效 原发性失效原发性失效 继发性失效继发性失效朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195. 口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂----格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v α-α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂----噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 格列奈类商品名格列奈类商品名v瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙®；孚来迪）；孚来迪）v那格列奈（唐力）那格列奈（唐力） 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 (36 kDkD) )磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATPATP格列美脲（格列美脲（65 65 kDkD））格列本脲（格列本脲（140 140 kDkD））KirKir 6.2 6.2 甲基甲胺苯甲酸衍生物甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙（诺和龙®））v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min15min起效，起效，4545～～5050分钟达峰值分钟达峰值 半衰期半衰期1 1小时左右，小时左右，3 3～～4 4小时后作用基本消失。
模小时后作用基本消失模 拟胰岛素的生理性分泌拟胰岛素的生理性分泌v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小v主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:718-719 甲基甲胺苯甲酸衍生物甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙（诺和龙®））v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，3030分钟以内起效，分钟以内起效，1 1小时达峰值，小时达峰值， 半衰期半衰期1 1小时左右，小时左右，4 4～～6 6小时后作用基本消失模小时后作用基本消失模 拟胰岛素的生理性分泌拟胰岛素的生理性分泌v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小v主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:718-719 口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂----格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v α-α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂----噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 双胍类药物双胍类药物种类种类u二甲双胍二甲双胍u苯乙双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括Ø减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出Ø促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉Ø降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化Ø减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收Ø不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721 双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应Ø 消化道反应消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻Ø 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见Ø 长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%30%存在叶酸和维生素存在叶酸和维生素 B B1212吸收不良吸收不良Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722 二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症Ø肾功能下降：肌酐清除率肾功能下降：肌酐清除率<60ml/min<60ml/min，或血肌酐男性，或血肌酐男性≥≥1.5mg/dl1.5mg/dl和女性和女性≥≥1.5mg/dl1.5mg/dlØ需要药物治疗的充血性心力衰竭患者需要药物治疗的充血性心力衰竭患者Ø年龄年龄≥≥8080岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用Ø肝脏疾患肝脏疾患Ø长期酗酒者长期酗酒者Ø脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病Ø静脉注射造影剂期间静脉注射造影剂期间Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:723 口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂----格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v α-α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂----噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖- - - -- - - -- -伏伏格格列列波波糖糖- -- - - - α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 阿卡波糖阿卡波糖v 伏格列波糖伏格列波糖v 米格列醇米格列醇 阿卡波糖作用特点阿卡波糖作用特点v抑制抑制α-α-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收v减轻餐后高血糖减轻餐后高血糖v单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖v不增加体重不增加体重注意：注意：1.1.进餐时服药进餐时服药 2.2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量 阿卡波糖的不良反应及阿卡波糖的不良反应及 禁忌症禁忌症不良反应不良反应Ø主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水 化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻Ø个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:728禁忌症禁忌症v有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）化不良、疝等）v肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者v妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期v对此药呈过敏反应者对此药呈过敏反应者v1818岁以下糖尿病患者慎用岁以下糖尿病患者慎用v严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用 口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂----格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v α-α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类vRosiglitazoneRosiglitazone（罗格列酮）（罗格列酮）vPioglitazonePioglitazone（吡格列酮）（吡格列酮） 噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:724v高选择性激活高选择性激活PPARγ(peroxisomePPARγ(peroxisome proliferatorproliferator activated activated receptorγreceptorγ, ,过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体γ )γ )v增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取v增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用合成不起作用v增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性v增加肝脏的胰岛素敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应Ø与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖Ø部分患者的体重增加部分患者的体重增加Ø可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留Ø可增加心脏负荷－心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷－心功能不全患者禁忌使用Ø可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:726当前针对罗格列酮争论热点：当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15 不同不同OAD的特征比较的特征比较AGI 空腹血糖控制空腹血糖控制 餐后血糖控制餐后血糖控制 降低糖化能力降低糖化能力 恢复早相分泌恢复早相分泌 √√长效磺脲长效磺脲 1.5-2.0% 1.5-2.0% 肾脏安全性肾脏安全性 √√瑞格列奈瑞格列奈 √√ 1.5-2.0%1.5-2.0%√√√√ 那格列奈那格列奈√√ 0.5-1%0.5-1% √√ 0.5-1% 0.5-1% 胃肠道不良反胃肠道不良反应应 少见少见 少见少见少见少见多见多见 心血管获益心血管获益 √√ √√ √√ 双胍双胍 1.5-2.0%1.5-2.0%多见多见 √√进餐灵活性进餐灵活性 √√√√√√ 口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类） 双胍类双胍类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 新型降糖药物：新型降糖药物：GLP-1类似物类似物vGLP-1的生理作用的生理作用增加糖依赖性的胰岛素分泌增加糖依赖性的胰岛素分泌抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除延缓胃排空和诱发饱感延缓胃排空和诱发饱感改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗v天然天然GLP-1的局限性的局限性半衰期短，易被半衰期短，易被二肽基肽酶二肽基肽酶(DPP一一lV )降解降解 GLP-1类似物类似物v Liraglutide（利拉鲁肽）（利拉鲁肽）v Exenatide（艾塞那肽）（艾塞那肽） 利拉鲁肽：每日注射一次的利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物类似物Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94 抗体滴度升高的患者的比例抗体滴度升高的患者的比例 利拉鲁肽1 020406080100艾塞那肽 + 二甲双胍243%8.6%利拉鲁肽与人利拉鲁肽与人GLP-1高度同源高度同源97%97% 氨基酸序列与人同源 53%53% 氨基酸序列与人同源Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks.1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092 人人 GLP-1利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽 新型降糖药物：新型降糖药物：DPP—IV抑制剂抑制剂vDPP—IV：可裂解：可裂解GLP-1，导致，导致GLP-1迅速水解迅速水解GLP-1DPP—IVGLP-1无活性产物无活性产物DPP—IV抑制剂抑制剂v目前常见：目前常见：Januvia –捷诺维（磷酸西格列汀）捷诺维（磷酸西格列汀） Contents糖尿病口服药治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2 随着随着β细胞功能细胞功能减退要不断调整治疗方案减退要不断调整治疗方案Beta细胞功能细胞功能时间时间 (年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础－餐时基础－餐时 胰岛素胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 或或 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 中国2型糖尿病胰岛素治疗路线图口口服服药药失失效效+ basal +premix basal+bolus 糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用 胰岛素的发展史胰岛素的发展史1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1946 NPH 1946 NPH 胰岛素胰岛素1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素 胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素v 促进：促进：肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成v 抑制抑制糖原分解糖原分解糖异生糖异生脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解酮体产生酮体产生 生理性胰岛素分泌的节律生理性胰岛素分泌的节律24h24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U24U，， 进餐刺激：进餐刺激：24U24U《 糖尿病学》许曼音, 2004；64－65 时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770 胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相l 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后, ,出现快速分泌峰出现快速分泌峰, ,持续持续5-5-1010分钟后下降分钟后下降 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相l快速分泌相后出现的缓慢快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰但持久的分泌峰, ,位于刺位于刺激后激后3030分钟左右分钟左右0204060801000306090Time (mins)第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间 ( (分钟分钟) )血浆胰岛素血浆胰岛素 mUmU/L/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌《 糖尿病学》许曼音, 2004；64－65 1 1相（早相）胰岛素分泌的生理意义相（早相）胰岛素分泌的生理意义 v抑制肝脏葡萄糖产生抑制肝脏葡萄糖产生, ,减少肝糖输出减少肝糖输出v迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取v抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌v减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减小餐后血糖升高幅度减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症抑制后期高胰岛素血症 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS S 动物胰岛素的副作用动物胰岛素的副作用v 免疫反应免疫反应v 胰岛素耐药胰岛素耐药v 血糖不稳定血糖不稳定v 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生v 胰岛素过敏反应胰岛素过敏反应v 水肿（水钠潴留）水肿（水钠潴留）80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。
基因重组人胰岛素的出现基因重组人胰岛素的出现 ——胰岛素治疗史上的第一次飞跃胰岛素治疗史上的第一次飞跃 目前常用的人胰岛素制剂目前常用的人胰岛素制剂餐时餐时短效人胰岛素短效人胰岛素－－ 例如诺和灵例如诺和灵® R基础基础中效人胰岛素中效人胰岛素－－ 例如诺和灵例如诺和灵® N预混制剂预混制剂(基础基础+餐时）餐时） －－ 例如诺和灵例如诺和灵®30R、、50 R 人胰岛素制剂的不足人胰岛素制剂的不足短效胰岛素短效胰岛素 ————作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配5004003000100200血浆血浆胰岛素浓度（胰岛素浓度（pmolpmol/L/L））10234时间（小时）时间（小时） 中效人胰岛素的缺陷中效人胰岛素的缺陷中效胰岛素中效胰岛素Ø为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定Ø有峰值，易发生低血糖有峰值，易发生低血糖 预混人胰岛素预混人胰岛素v结合了短效和中效胰岛素的优点：结合了短效和中效胰岛素的优点：Ø同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素Ø减少每天注射次数减少每天注射次数Ø对于有一定胰岛功能的对于有一定胰岛功能的2 2型糖尿病患者提供了一个方型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径便的胰岛素注射途径v也具备两者的缺点：也具备两者的缺点：Ø作用时间与进餐的配合作用时间与进餐的配合Ø低血糖低血糖 •生理胰岛素模式生理胰岛素模式:基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式•可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素•可以模拟基础和餐时胰岛素分泌可以模拟基础和餐时胰岛素分泌…但但这些加起来仍不能重新构建出生这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30R•中效胰岛素可以替代基础胰岛素但中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是是…存在变异性大，有峰值的缺点存在变异性大，有峰值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 胰岛素类似物胰岛素类似物 — 胰岛素治疗史上的第二次飞跃胰岛素治疗史上的第二次飞跃 ProThrglyTyrPhePhe GlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐®（门冬胰岛素）（门冬胰岛素） Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-954.皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织峰时峰时 = 40-50 min峰时峰时 = 80-120 min常规人胰岛常规人胰岛素素门冬胰岛素门冬胰岛素 (诺和锐诺和锐®)毛细血管膜毛细血管膜门冬胰岛素的解聚和吸收门冬胰岛素的解聚和吸收 组成组成预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物--诺和锐诺和锐®3030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素30R30R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 ( (NPH)NPH)双相混悬双相混悬: : 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物v地特胰岛素地特胰岛素（（Detemir））v甘精胰岛素甘精胰岛素（（Glargine）） 地特胰岛素（地特胰岛素（Detemir））v可溶性可溶性v自聚合自聚合v白蛋白结合白蛋白结合ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链脂肪酸链(肉豆蔻酸肉豆蔻酸)Thr 在皮下注射点在皮下注射点六聚体的稳定性六聚体的稳定性白蛋白结合白蛋白结合六聚体间相互作用六聚体间相互作用在循环中在循环中白蛋白结合白蛋白结合在靶组织在靶组织与受体结合与受体结合地特胰岛素长效机理地特胰岛素长效机理 来得时（甘精胰岛素）来得时（甘精胰岛素）vNH2NH2端增加端增加2 2个精氨酸个精氨酸( (argarg),),致等电点由致等电点由5.45.4提高到提高到6.76.7v在在A A链链A21A21位置电荷中性的甘氨酸位置电荷中性的甘氨酸( (glygly) )取代天冬氨酸取代天冬氨酸( (asnasn) )，致六聚体更加稳定，致六聚体更加稳定v少量锌少量锌(30mg/L)(30mg/L)加入配方，导致在皮下形成结晶，加入配方，导致在皮下形成结晶，延缓吸收延缓吸收v在微酸环境内在微酸环境内(pH4.0)(pH4.0)可溶，但在电中性的皮下组织可溶，但在电中性的皮下组织内沉淀，从而延缓吸收内沉淀，从而延缓吸收 v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用 胰岛素的给药方式胰岛素的给药方式v皮下注射v静脉注射v吸入（目前已停止研究） 注射部位注射部位- -皮下皮下Ø腹部腹部- - 吸收最快吸收最快Ø上臂上臂Ø大腿大腿Ø臀部臀部- - 吸收最慢吸收最慢* * 注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位 正确的注射方法正确的注射方法正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以45°—90°角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90°角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。
刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛 胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应Ø低血糖低血糖Ø水肿（水肿（4 4-6-6周）周）Ø眼屈光不正眼屈光不正Ø体重增加体重增加Ø皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大Ø过敏过敏 胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证v1 1型糖尿病型糖尿病v2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效）口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激状态应激状态v妊娠糖尿病妊娠糖尿病v各种继发糖尿病各种继发糖尿病 朱禧星.现代糖尿病学上海:复旦大学出版社.7:208 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 2 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗随着2型糖尿病病程的进展：•大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖•在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗•当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。
口服降糖药联合中、长效胰岛素口服降糖药联合中、长效胰岛素/ /预混胰岛素预混胰岛素 睡前使用中睡前使用中/ /长效胰岛素的理论依据长效胰岛素的理论依据•能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖•中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（（10pm））用用药药后后的的8小小时时，，正正好好抵抵消消在在6:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗（黎明现象）（黎明现象）•最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（（7am）），，易易于于自自我监测血糖，避免出现低血糖我监测血糖，避免出现低血糖•依从性好依从性好 胰岛素补充治疗的方法胰岛素补充治疗的方法v口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一一般般睡睡前前注注射射NPHNPH或或长长效效胰胰岛岛素素，，使使FPGFPG控控制制在在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(个体化个体化) )l如如睡睡前前胰胰岛岛素素用用量量已已接接近近30u30u，，血血糖糖控控制制仍仍不不满满意意，，建建议改为预混胰岛素两次注射议改为预混胰岛素两次注射v每每日日>2次次胰胰岛岛素素注注射射, 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂朱禧星.现代糖尿病学。
上海:复旦大学出版社.7:210 胰岛素补充治疗建议胰岛素补充治疗建议- -基础胰岛素基础胰岛素v继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物v晚晚10点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素v初始剂量为初始剂量为0.2 U/kgv监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量v3-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1-4 Uv空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化个体化)2007中国糖尿病防治指南 胰岛素补充治疗建议胰岛素补充治疗建议- -预混胰岛素预混胰岛素v饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbAHbA1 1c c较高的较高的T2DMT2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始患者，可直接使用预混胰岛素起始v停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂v初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg体重体重/ /日，按日，按1:11:1比例分配到早餐比例分配到早餐前和晚餐前前和晚餐前v监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量v3-43-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U1- 4U直至空腹及晚餐直至空腹及晚餐前血糖达标前血糖达标2007中国糖尿病防治指南 何时选择预混胰岛素为起始何时选择预混胰岛素为起始？？强化生活方式干预的基础上，如果强化生活方式干预的基础上，如果§未使用口服药治疗过的患者未使用口服药治疗过的患者 HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始，至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素不适合单独选择基础胰岛素§口服药失效的口服药失效的T2DM患者患者 HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗直接以预混胰岛素作为起始治疗AACE Guideline 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗•停用口服降糖药，改为胰岛素替代停用口服降糖药，改为胰岛素替代•胰岛素替代后，如果日剂量需求大（胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR IR 状态）状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等再联合口服药，如增敏剂、双胍类等 替代治疗方案（替代治疗方案（1 1））两次注射两次注射/ /日日两次预混胰岛素或自己混合短效两次预混胰岛素或自己混合短效＋＋中长效胰岛素中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时－血糖满意时－11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意 替代治疗方案（替代治疗方案（2））三次注射三次注射/ /日日 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R R R + NPHR + NPH注意点：注意点： 量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好 替代治疗方案（替代治疗方案（3））四次注射四次注射• R R R NPH 睡前睡前• 目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案• 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗 替代治疗方案（替代治疗方案（4））胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗•采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式•符合生理需要符合生理需要•适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者•多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者•费用昂贵费用昂贵 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗-基于血糖强化达标的替代治疗基于血糖强化达标的替代治疗适应症适应症u1 1型糖尿病型糖尿病u妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病u在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时素治疗方案不能达到目的时, ,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）u妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病禁忌症禁忌症u有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 u幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者u有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )u有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况u酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者u精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者 类类型型 早早餐餐前前 中中餐餐前前 晚晚餐前餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方方案案1 1 RI RI RIRI RIRI NPH NPH方方案案2 2 RI RI RIRI RIRI UL ULCSII CSII RI RI RIRI RIRI 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案 胰岛素强化治疗方案的补充胰岛素强化治疗方案的补充 ———— 诺和锐诺和锐® ®30 30 每日三次注射每日三次注射 新方案新方案---诺和锐诺和锐® 30 每日三次注射每日三次注射诺和锐诺和锐® 30每日三次每日三次注射作为胰岛素强化治疗的一注射作为胰岛素强化治疗的一种简易的补充方案已得到种简易的补充方案已得到 EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批准。
欧洲药品评价局）的批准此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重 v停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂v初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重体重/日日 诺和锐诺和锐® 30起始剂量起始剂量 诺和锐诺和锐®30起始剂量分配比例参考起始剂量分配比例参考 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 比例比例 2 ：： 1 ：： 2Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO 推荐的诺和锐推荐的诺和锐®30剂量调整方案剂量调整方案调整的剂量调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平诺和锐诺和锐®3030一天两次注射一天两次注射诺和锐诺和锐®3030一天三次注射一天三次注射早餐早餐前注射前注射午餐午餐前注射前注射晚餐晚餐前注射前注射早餐前血糖早餐前血糖晚餐前血糖晚餐前血糖午餐前血糖午餐前血糖晚餐前血糖晚餐前血糖早餐前血糖早餐前血糖 诺和锐诺和锐®30的剂量调整计划的剂量调整计划* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐根据前三天的最低血糖值调整诺和锐® 30 的剂量的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标达标.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平餐前血糖水平诺和锐诺和锐® 30 30 剂量调整剂量调整 (U) (U)mmol/Lmg/dL< 4.4< 80– 24.4―6.180―110 06.2―7.8111―140+ 27.9―10141―180+ 4> 10> 180+ 6 关于早期强化关于早期强化 小结小结v针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案v血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须v胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调个体化胰岛素治疗强调个体化 。
