HL7 CDA 临床文档介绍.docx

HL7 CDA 临床文档介绍临床文档结构（CDA）1 简介1.1 什么是 CDA？HL7临床文档结构（CDA）是制定的以交换文档为目的的，一种指定结构和语意的文档标记 标准临床文档中包括观测、服务等，并有以下特点：一、 持续性 一个临床文档在一个被定义的局部和调整好的需求内会在一个时间段内保持稳定不变二、 可操作 一个临床文档是由一个受医疗所委托的人或组织维护三、 可鉴定 一个临床文档是一组有法律效应的临床信息集合四、 整体性 文档鉴定是适用于整个文档，并非只适用于整个文档的一部分五、 可读性 一个临床文档是便于人们阅读的临床文档是一个完全的信息对象的定义，它包括文本、图像、声音和其它多媒体内容1.1.1 CDA的主要特性一、 标记 CDA 用的是 XML 语言二、 CDA继承了 HL7 RIM3和HL7 3版发布的数据类型第一版三、 完整的 CDA 将包括一套分层级的文档规范，这个层级就形成“文档结构”1.1.2 CDA的研究内容范围CDA的研究领域范围是临床文档的交换标准交换内容以外的临床数据结构不在本规范以内CDA文档内容在RIM中定义，CDA本身不对文档内容建模，只对需要交换的临床文档的结构 和语意制定了标准。

CDA可以在为交换临床文档而设计的消息中传输虽然此规范指定了如何在HL7消息中打包CDA文档，但消息的规范的已超出CDACDA 不指定文档的创建和管理，只指定其交换标记 文档管理与本规范密切相关，但文档管理的规范已超出本规范范围1.2 目标和设计原理1.2.1 目标一、 提供病患医疗记录传输的优先级二、 允许在更多的系统中廉价地实施三、 支持在不同技术水平的人们之间交换可读性文档四、 提升在此结构下编码的信息的有用期限五、 支持大量处理信息交换的应用系统六、 与大量文档创建系统相兼容七、 提供独立于传输和存贮机制的交换八、 有能力进行适当快速的设计九、 使政策制定者可以在不扩展本规范的前提下控制他们的信息需求1.2.2 设计原理 根据以上目标指定了以下设计原理：一、 此结构必须与XML和HL7 RIM兼容二、 此结构的技术屏障必须最小化三、 此结构规范制定交换所需的框架四、 此结构在交换所需的文档结构和内容中，应该利用最小的限制和需要五、此结构必需是可升级的，以用于适应更好的标记，如高度结构化的文本或编码数据六、基于此结构的文档应该能适应一定的专业、商业、代理商提出的约束和需求七、创建和处理文档的文档规范，如果要进行交换，应该使用这个交换结构。

八、 CDA文档必须是人们可以在广泛可得的配置了 XML的浏览器中浏览和打印，并且是由一 般的用标准XSLT语言编写的转换样式转换九、 使用公开的标准1.3 本文档中的技术规范的范围此文档呈现了完整的CDA框架中的CDA概念和组成结构；呈现了称为CDA Level One的根结 构技术规范CDA Level One指定了完整的文档结构，并且在整个结构规范完成以前可以独立使 用还呈现了 CDA Level Two和CDA Level Three并扩展这两者的核心概念和结构2 CDA的概念2.1 CDA文档一个CDA文档由一个头和一个体组成头即：“CDA Header”体在CDA Level One中即：CDA Level One Body”CDA Header确定了文档的分类，提供了鉴定信息、受访数据、患 者、提供者等体包括了临床报告CDA体是由可嵌套的内容集组成共有四种内容集：节，段，列表，表格内容集包含有内 容和可选的标题内容包含纯文本、链接和多媒体体和头都是使用HL7 RIM中定义的数据类型2.2 文档框架和文档类型定义 一个框架是指一类文档的规范或约束集有多种具有不同的约束表达能力的框架语言存在。

此版CDA使用W3C的框架语言为主来表示CDA另外，标准的文档类型定义语言（DTD）也被提供注意：并非W3C Schema也非DTD表示了所有CDA的文档约束要求在此文档中，不管用是 W3CSchema,DTD，还是其它不同的语言，“schema”或“Schema”指的都是任何框架CDA水平一是由CDA水平一的框架指定的此框架合并了作为XML实体定义的CDA头框架CDA 头框架合并了同样定义为XML实体的HL7 V3数据类型第一版的框架一个CDA水平一的文档指向CDA 水平一框架术语注：“文档类型”一词是不明确的在XML中，“文档类型”指的是特别地同于DTD或 Schema在RIM中“文档类型”等同于文档的代码（如：“会诊记录”或“治疗小结”）此文档中使用“ Schema ”指XML文档类型，用“Documen tty pe codes”指类型代码，以免与“ documen t type” 混淆2.3 文档结构CDA想象了一个可扩展分等级的文档规范集，它是一个为了表示临床文档而对其语意和结构约束的定义的集合这个规范集合叫做结构，是为了与其它基与单个文档框架或多个关系不明确的文档框架的规范相区别。

在这个结构中，文档规范之间的关系是通过特殊化和扩展来定义的使用这种结构可以消除 局部文档实现中遇到的强迫接受那些严格的不可接受的文档约束的情况，以便实现互操作 这里“水平”表示了一整套大量的规范，这可以用来进一步实现约束一、CDA水平一是ROOT层，是最公共的文档规范在文档头规范中使用了 RIM类虽然可以使用被控制的词汇表，文档体还是包含了大量的文档结构二、 CDA水平二是CDA水平一的特殊化它可以在文档类型码的基础是包含一套被允许的结构和语意三、 CDA水平三是CDA水平二的扩展它增加了另外的标记，可以使临床内容在RIM模型定 义的范围内被正规的表达水平二和三稍后可再展开因为，在一个给定的水平中所有框架的标记粒度大概相同，但每 个框架表示了不同的约束CDA水平一允许各种有效的文档类型码和文档节码，但对于所有的临床文档只有一个CDA水 平一框架因此CDA水平可以指明是“会诊信息”呢，还是“治疗小结”，因为在两个文档实 例中有不同的文档类型码值在上述的水平一中，可以在基于文档类型码的基础上创建两个不 同的 XML 框架来区别是“会诊信息”还是“治疗小结”注：在不同的结构水平下，临床文档内容是不变的。

每个不同的水平使用电脑可能共享更多 的语意因此，单个报告可以是水平一或二或三文档，其内容还是相同，那什么不同呢：一、 一个交换内容中的临床文档可以机器处理的程度不同二、 临床文档规范可以对内容进行的约束程度不同2.4 安全、保密、数据完整接收和发送CDA文档的应用程序负责所有合法性要求的处理，包括：文档鉴定、机密性、保 持力在公网上通迅，必须使用密码技术进行发送源和接受者之间的认证并保护压缩的文档内 容；并且可用存在的商业性加密工具来实现，本标准在此范围以外CDA 确实提供机密状态信息来附助应用系统管理敏感数据的访问机密性状态应在整个文档 指定的文档段全部应用2.5 CDA与HL7消息标准的关系一个CDA文档是一个已定义的可以存于在消息内容以外或在HL7消息中以MIME编码程载的完整信息对象因此，CDA是HL7消息规范的补充2.5.1 CDA文档和文档管理临床文档是可以补修改的，并且可以追加到一个已经存在的文档之上理想地，更新一个文档将声明其自己已陈旧了，并明确包含一个指向更新版本的指针这样可减少健康医疗提供 者在大量错误或不完整数据上作治疗决定的可能性然而，事实上保证每个旧版中直接包含一个向前指向新版的指针是不可能的。

没有一个程序可以跟踪所有已保存的临床文档和它们的所有拷贝的联接链因为没有办法保证一个文档被 查看后没有被修改过为使看到过期信息的风险最小，文档和文档管理器必须是相互依赖的如果一个CDA文档在 文档管理器之外被查看，就不能确定它是否已修改过了程载CDA文档的HL7消息可以用于传 达内容鉴定信息，以保证正确的临床数据察视2.5.2在V2.x消息中发送CDA文档2.5.3在V3.x消息中发送CDA文档3 CDA 技术规范3.1 简介从以上描述可知，CDA水平一是通过CDA水平一框架来指定的它包括了定义为XML实体的CDA头框架CDA头框架还包括了同样定义为XML实体的HL7V3数据类型第一版框架CDA水平 一文档参考CDA水平一框架技术上，CDA水平一由三部分组成一、 CDA头，CDA头是由CDA头框架指定的，它沿用了开发V3消息框架方法，继承了分等级 描述的特点二、 CDA水平一文档体，它由CDA水平一框架指定，它是从用标准的文档标记建模来进行文 档分析和创建方法中继承过来的三、 HL7 V3数据类型第一版框架，它是同时由CDA和HL7 V3消息规范使用的抽象数据类型 规范的 XML 实现。

CDA元素〈levelone〉是CDA水平一文档的根元素CDA水平一框架中定义的〈levelone〉元素 包含了〈clinical_documen t_ header〉和〈body〉两个元素〈clinical_documen t_ header〉元 素的详 细解释见（3.2 CDA头），再接下去是〈body〉的详细内容（3.3 CDA水平一文档体）词汇域是编码化的CDA成份的值集这些域可以包含HL7定义的概念，并可以从HL7公认的 译码系统（如LOINC或SN0MED）中提取词汇域有一个编码强度，它可以是〃Coded,No Extensions"（CNE），编码的，没扩展，这种情况下，CDA成份的允许值只能在词汇域这内；它也可以是 "Coded,With Extensions"（CWE）,编码的，有扩展，这种情况下，词汇域以外的值（如局部代 码）必要时也可以使用每一个词汇域都有一个HL7分配的准一标识，每一个概念在词汇域中 都 有一个准一的代码一个编码的CDA成份可以限制其使用一个相关的词汇域，以规定一个值o当编码的CDA成份与HL7定义的词汇域关联后，标准的编码强度、可用概念值列表、显示名 称、概念定义等如下示例：当编码的CDA成份与外部已定义的词汇域关联后，标准的编码强度和域内可用概念的定义如 下例：3.2 CDA 头3.2.1 概述CDA头的目的是使临床文档可以在公共机构之间交换；简化临床文档管理；方便将个人医疗 文档编辑到终生健康档案中去。

CDA头共有四个逻辑成份：一、 文档信息二、 受访数据三、服务提供者四、服务接受者文档信息标识了文档，定义了机密性状态，描述了与其它文档或单据间的关系受访数据描述了文档受访的开始服务提供者包括了谁鉴别这个文档，谁要获取这个方档的拷贝，谁是 文档的生成者和录入者，谁是参与健康医疗的提供者等，这些都被记录在内服务接受者包括 患者，其它有意义的参与者（如家人），和那些可能产生部分内容的设备3.2.2 技术细结3.2.2.1 公共的 XML 属性3.2.2.1.1 XML 元素鉴别每一个 CDA 中的 XML 元素都有一个可选的标识符，它在整个文档中必须准一标识符的数据 类型是XML“ID”°“IDREF”或“IDREFS”类型的XML属性的值必须与该文档中相同元素的 ID属。