婴儿肝炎综合症_3.ppt

婴儿肝炎综合征,王 玉,男，4月15天，因“皮肤黄染4个月”2012-2-26入院 查体：精神、反应好，发育正常全身皮肤中度黄染，皮测胆红素“130umol/L”，无皮疹，无皮下出血心肺无特殊腹部平软，肝右侧肋缘下2cm可触及，脾脏未触及 辅助检查： 2012-12-22血生化：TB139.2umol/L ALT45U/L，Bc7.4umol/L；G6PD2.5;病毒四项阴性乙肝两对半:HBsAb阳性，余阴性；丙型肝炎抗炎、抗体（—）；B超：肝胆胰脾未见异常；,2012-1-3血生化：TB:64.2umol/L, DB:39.1umol/L 2012-2-21血生化：TB96.1umol/L，DB61.2mol/L ALT90umol/L， 2012-02-24血生化：TB152.9umol/L DB63umol/L， ALT90U/L 入院检查： 2012-02-26血生化：TB98.1umol/L，DB41.6umol/L，ALT104U/L CKMB44.7U/L，ALB24.1g/L尿胆红素（+），大便颜色：黄色 腹部B超：肝、胆脾及胰未见异常血常规：WBC12.92*109/L，HGB113g/L。

2012-03-02coombs实验：阳性，网织红：正常，尿氨基酸检查：瓜氨酸显著升高，伴蛋氨酸、精氨酸及多种酰基肉碱增高，提示citrin蛋白缺乏症，需复查尿氨基酸，血氨、甲胎蛋白，血生化 2012-03-05血生化：TB91.8umol/L，DB24.7umol/L，ALT83U/L 血氨34.5umol/L，AFP大于1000ng/ml；,2012-03-08中山六院尿氨基酸结果：酪氨酸血症、半乳糖血症以及citrin缺陷病待除外 思考：1.什么是婴儿肝炎综合征？ 2.婴儿肝炎综合征的诊断思路？ 3.如何治疗？,主要内容,定义 诊断 病因 临床表现 辅助检查 治疗,定义,一岁以内婴儿(包括新生儿) 因各种原因起病的、具有肝细胞性黄疸、肝脏病理体征（肝大、质地异常）和肝功能损伤（主要为血清谷丙转氨酶升高）的临床症候群做出诊断时候应注意一下两点,1.本综合征只针对肝内疾病，或应排除肝外胆道疾病 2.病因明确后应做出相应的病因诊断，不再称为婴儿肝炎综合征病 因,一、感染：病毒、细菌及其他感染 二、先天性遗传代谢性疾病： 1.糖代谢障碍 如半乳糖血症等 2.氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。

3.脂类代谢障碍 如尼曼-匹克病、高雪病 4.其他代谢障碍 如a1抗胰蛋白酶缺乏病 三、先天性肝内外胆道阻塞或畸形 四、其他：如组织细胞增生症、中毒 五、病因复杂，约1/4患儿病因未明确（特发性婴肝征）,诊断,1.定性诊断: (1)婴儿期内起病； （2）临床表现：肝细胞性黄疸、肝脏病理体征（肝大、质地异常）、异常肝功能（主要为血清谷丙转氨酶升高）,2.定型诊断 (1).肝炎型(肝细胞性黄疸，DB/TB：30~60%，大便色黄) (2).瘀胆型（黄疸深、大便色浅，甚至呈陶土色，DB/TB:大于60%，反应胆汁淤积生化指标明显升高） （3）.重症型（精神差、行为异常、意识障碍、出血倾向、凝血酶原明显延长、腹水、血浆白蛋白明显降低）,3.病因诊断：病因不同，预后差异很大，尽量寻求病因 基本原则：（1）.感染病因：a（病原抗体检测）如：抗CMV(IgM、IgG)、乙肝两对半、其他病毒IgM、IgG,(IgM是急性感染标志，评价IgG时应注意胎盘抗体存在)；b（病原标志物检测）如抗原基因的检测；c病原体培养：细菌真菌培养或病毒分离；,血生化： ALT:反应肝细胞受损程度；r-GT，5’-NT AKP,血清胆汁酸-反应瘀胆；PT-反应凝血因子合成。

TB、DB、DB/TB-反应胆红素代谢特征 TP、ALB-反应肝脏蛋白质合成的功能,（2）遗传代谢初筛：空腹血糖、血气分析、阴离子间隙、血胺 a：空腹血糖+代谢性酸中毒=考虑糖代谢异常性肝病（尿半乳糖测定、糖耐量试验、胰高血糖实验、白细胞或组织内的相应酶活性测定） b：代谢性酸中毒+阴离子间隙增宽=考虑氨基酸及脂肪酸代谢异常可能（血、尿氨基酸及有机酸分析）,（3）影像学检查： 十二指肠引流液检查（引流出胆汁可排除肝外胆道闭锁或肝内缺如） 肝胆B超（观察胆囊是否存在，肝内外胆管是否扩张） 腹部CT（精确观察胆囊大小及胆管扩张情况，但不能诊断胆管发育不良）,MRI（肝血色素病有特殊诊断价值、胆管发育情况有较高诊断价值） ECT（动态观察胆汁分泌、排除情况，可判断胆道是否通畅，但当肝细胞摄取功能明显障碍时，同位素标志物常常反流入血，也可导致胆管不显影） 胆道ERCP（能使胆囊、肝内胆管2至3级显影）,肝活组织学检查（直接观察小胆管、小血管的发育及肝组织的病理改变，还可行糖原染色或某些酶的测定以诊断代谢性缺陷） 骨穿、淋巴细胞活检（诊断组织细胞增生症等血液病）,注意,临床病因错综复杂：常存在两种或两种以上的病因；如：婴儿期常见的巨细胞病毒感染可能与遗传代谢病缺陷或胆系畸形并存。

当病人临床症状不能用一种病因解释时，提高警惕鉴别诊断,1.胆总管囊肿 2.肝外胆道闭锁,,病 因 ？,病毒感染（最常见） 细菌感染 其他感染 病毒感染 已知有10多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期感染婴儿引起肝炎症状,一、感染,,1.甲型肝炎病毒 不通过胎盘，不存在宫内感染 可经产道或生后密切接触感染 甲肝潜伏期2-6周,,2.乙型肝炎病毒， 80年代初期为婴肝主要原因占45% 乙肝疫苗和HBIG应用，发病率下降，占10-20% 传播途径： 1.宫内传播 2.分娩过程中传播(主要) 3.母乳及密切生活接触,,宫内传播 通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿 感染率16-20%，妊娠后期感染率高 影响因素 母亲感染程度 单项HBsAg阳性10-20% “大三阳” 80-90% 胎盘屏障 妊娠后期及临产前 患发热性疾病可致胎盘通透性增加,,,分娩过程中传播 新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜 HBV携带母亲所生新生儿 外周血HBV DNA阳性率60%〉胎儿期 感染者生后3~5月HBsAg阳性(乙肝潜伏期2-5月),,母乳喂养及密切接触 母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损,,3.丙型肝炎 主要传播途径 血液传播，母婴传播,由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMV监测手段的增多,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因,国内报道43.9%~78.3%，国外报道不是很多。

4.巨细胞病毒（国内最常见，40%以上）,巨细胞病毒 人疱疹病毒属β亚群，疱疹病毒5型 具有高度种属特异性和潜伏活化的特性 为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害 嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等,,人类CMV感染极为普遍，发展中国家人群CMV抗体阳性率90~100% 母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状 传播途径 经胎盘宫内感染 母亲CMV感染普遍，常引起宫颈炎 分娩时感染 生后母乳喂养和密切接触,,巨细胞病毒—CMV感染分类 根据在宿主体内复制情况 产毒性或活动性感染 病毒在宿主体内完成复制并扩散 非产毒性或潜伏性 CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV DNA存在,,巨细胞病毒—CMV感染分类 根据感染次序分为 原发感染 指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体 再发感染 宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖 或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株,,巨细胞病毒—CMV感染分类 根据感染时间分为 先天性感染 由CMV感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有CMV感染为宫内感染 围生期感染 出生14天内没有CMV感染，而于生后第3~12周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染 生后或获得性感染 生后12周后才发现CMV感染，可以是原发或再发感染,,巨细胞病毒 先天性感染 5~10%先天感染患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常 5%较轻或非典型性临床症状,,巨细胞病毒 围生期和生后感染 多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型,,巨细胞病毒—CMV感染分类 根据临床征象分 症状性感染 出现与CMV感染有关的症状和体征。

损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染 损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或CMV肺炎CMV,,巨细胞病毒—CMV感染分类 根据临床征象分 无症状性感染 -症状、体征全无，未引起靶器官损害 病毒处于潜伏状态或呈不全感染 -无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染,,巨细胞病毒—临床表现特点 病程呈亚急性 黄疸 大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色 肝脾肿大 肝肋下4~5cm，可达7 ~ 8cm，常伴有脾肿大 肝功能 ALT、AST轻~中度升高， ALT 〉AST ， γ-GT多升高，总胆红素可〉170umol/L，直接胆红素升高为主,,巨细胞病毒—临床表现特点 其他系统表现 中枢神经系统 脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等 血液系统 血小板减少(先天感染者80% ) 呼吸系统 间质性肺炎 先天畸形 腹股沟斜疝、先心、脐疝等 个别肾盂积水、尿路畸形,,巨细胞病毒 CMV感染与胆道闭锁(BA) CMV引起肝脏间质炎症 和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变 ，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。

巨细胞病毒—CMV检测 病毒分离(复杂) 传统试管培养法 金标准，需4-5周，阳性率、敏感率较低 微量培养法 接种于玻片上成纤维母细胞，12h后测早期抗原 定量培养法 固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数,,巨细胞病毒—CMV检测 PCR或原位杂交方法 检测不同标本CMV DNA 定量PCR(可作为治疗监测指标) 免疫抑制患者CMV感染 无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml,,巨细胞病毒—CMV检测 PP65抗原检测—敏感、 特异、 快速 症状性感染组 亚临床感染组 国内报道 93% 50%。