新生儿窒息复苏讲稿（2-3h）.ppt

新生儿窒息复苏,北京大学第三医院 叶鸿瑁,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 据世界卫生组织的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的20%～30%；,在中国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2002年新生儿死亡率为29.2‰而其中因窒息死亡的比例为20.5%2002年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重，新生儿窒息已成为我国5岁以下儿童第二大致死原因根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0~6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等产时窒息为致残的首位原因新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界 目前，它已发展为国际知名的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率我国自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目，在北京、上海及全国许多省市举办了各种类型的“新法复苏”培训班，对新法复苏的广泛应用发挥了很大的作用。

为了继续推进我国的新生儿窒息复苏工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、围产医学分会和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，并于2003年7月成立了项目工作组，制定了五年工作规划做了如下工作： 1、将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材” 翻译成中文作为本项目的培训教材 2、制定了新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用（已在中华儿科杂志发表） 3、在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作培训工作 于2004年7月2日至7月4日在北京举办了项目的国家级培训班 2004年7月5日至7月7日在北京举办了第一期省级培训班（20个省） 于2005年4月18至22日在北京举办了项目的第二期省级培训班（10个省） 各省市的学员学成后作为师资，在各省市一级一级办学习班，继续向下培训，项目给于技术、教材和物资方面的支持培训工作将普及到县乡级2004－2005培训覆盖面,2006年2月对前2年的工作进行了总结： 全国地级市（包括直辖市、省级市、地级市）以上共333个，培训覆盖287个，占86.2% 全国县级市374个，培训覆盖105个，占28.1% 全国县1636个，培训覆盖332个，占20.3%。

培训教材已于国际接规，反映了国际上有关新生儿窒息复苏的新进展 本讲座主要介绍美国心脏协会和儿科学会编写的2005年新版“新生儿窒息复苏教材”和2005年新生儿复苏指南的内容病理生理,见图,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸继发性呼吸暂停,如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停在此阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降新生儿对外界刺激无反应此时，必须给高浓度氧的正压人工通气分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， 见下图胎儿期,1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体充填 2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少 3 血液由肺动脉动脉导管主动脉出生时,1 空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2~3倍 2 肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。

3 原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内，动脉导管关闭窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换缺氧,呼吸暂停－缺氧,窒息时,窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液肺灌注减少,窒息时 肺灌注减少,窒息时 肺灌注减少,窒息时,窒息造成的低氧血症引起多脏器损害 呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施对Apgar 评分的评价,新生儿窒息Apgar评分,Apgar评分自1953年倡用以来，现仍是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法但是Apgar评分也有它的不足之处，近年来不断有人提出质疑 例如正常早产儿由于肌张力和对刺激的反应较差，其Apgar评分可能低于正常 中枢神经系统疾病、母亲分娩前使用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分因此，不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息 近年来有人提出对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据认为Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。

两者结合可增加其准确性 也有人提出应将Apgar评分与血气、窒息引起的多脏器损害等综合评价Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果 Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策因为评分是1分钟后进行， 但病人不能等1分钟后再复苏复苏项目的宗旨,为促进婴儿的安全和健康，确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员复苏的准备,分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系表 1 与窒息有关系的高危因素,表 1与窒息有关系的高危因素,医务人员配备,每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场 一名助手：掌握除插管以外的复苏技能器械和用品的准备,吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩,氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器等,药品,肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml） 纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml) 扩容剂 NS 4.2%NaHCO3,新法复苏方案,复苏步骤,操作,评价,决策,,,,复苏程序,快速评估,初步复苏,© 2000 AAP/AHA,保温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下,© 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。

因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,其它方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行避免高温,高温对早产儿的影响 动物实验研究发现在缺血时或缺血后的高温常伴有进行性的颅内损伤，高温可引发呼吸抑制因此应保持正常温度，避免高温，尤其避免医源性高温 有人报道发热的母亲分娩的新生儿围产期呼吸窘迫，新生儿惊厥，脑瘫的发生率及新生儿死亡率都升高仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态建立通畅的呼吸道 摆正体位,摆正体位,© 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg吸净口鼻粘液,羊水胎粪污染的处理,分娩前吸引 过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。

过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引（分娩前吸引）羊水胎粪污染的处理,国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生 有一份11个医院的2514例出生时见羊水胎粪污染，其中1263例，头娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎粪，1251例不吸作为对照，MAS的发生率，吸引组52例（4％），非吸引组47例(4%),两组无差异羊水胎粪污染的处理,因此，提出不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法羊水胎粪污染的处理,分娩后吸引 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率 “有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率＞100次/分羊水胎粪污染的处理,故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪 对羊水胎粪污染但无活力,即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率100次/分的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪全身擦干 拿走湿毛巾,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。

评价婴儿,呼吸 心率 颜色,复苏流程图,© 2000 AAP/AHA,,复苏程序要点,正常呼吸，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧 呼吸不正常（暂停或喘息），或心率100次/分，气囊面罩正压通气复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分，在气囊面罩正压通气同时加胸外按压 气囊面罩正压通气加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加药物肾上腺素常压给氧,新生儿由宫内到宫外的改变是一个逐渐的过程 健康足月新生儿出生后要花10分钟才能达到导管前氧饱和度＞95%而需经近1小时达到导管后氧饱和度95%常压给氧,新生儿正常出生后无紫绀或末稍性紫绀不需吸氧，中心性紫绀可常压给氧 中心性紫绀表现为面、躯干和粘膜紫绀末稍性紫绀仅手足紫绀，不代表缺氧，而是由于其它原因如寒冷所致正压人工通气,正压人工通气 给氧浓度的研究,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害 国外不少单位对复苏时正压通气应用100％氧和21％氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究正压人工通气 给氧浓度的研究,有研究发现： 空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，无论是短期效果还是长期预后均无明显差别； 空气复苏减少了机体的氧化应激反应，会避免由于高氧血症所造成的损害。

呼吸空气和100%氧气 动物研究,呼吸空气和100%氧气（临床研究）,有人对出生体重≥1000g、出生时心率100次/分的窒息儿进行多中心研究 其中空气组210人，纯氧组221人 结果显示： 在生后1、5min的Apgar评分和1、5、10min的心率方面无明显差异 空气组出现首次啼哭的时间缩短（2 vs 3min） 两组患儿HIE发病率相近（35.7 vs 37.1%），窒息相关的病死率相近（10. 0 vs 13.6%）呼吸空气和100%氧气 临床研究 体重大于999g、心率低于每分钟80跳和/或呼吸暂停/喘息,呼吸空气和100%氧气,直接结果 空气组更快地开始首次呼吸及规律性呼吸 5分钟心率没有差异 复苏失败比例没有差异,Ramji S等人 儿科研究 1993年；34：809 Saugstad O等人 儿科学 1998年；102（1）：e1 Vento M等人 儿科学2001年；107：642 Vento M等人 儿科杂志 2003年；142：240 Ramji S等人 印度儿科学 2003年；40：510,呼吸空气和100%氧气 不一致的意见：,也有研究对窒息新生动物给100%氧和21%氧（空气）复苏。