分析测试实验中心实验室安全准入申请表模板.docx

分析测试实验中心实验室安全准入申请表实验室名称：学生姓名号实验项目名称所在楼宇区域及房间号房间安全责任人号所开展实验的安全分析报告（每位实验者的实验安全分析报告包括以下三个方面，缺一不可电子表格可直接撰写，纸质表格可以另加附页）1、可能会出现的安全风险；2、阐明应采取的预防措施；3、紧急情况下的处置措施在以下条款前□内画√：□我保证自身身体条件符合新冠肺炎疫情防控的各项要求□我已经认真学习了《xxxx大学分析测试实验中心实验室安全手册》，熟悉实验室各项管理制度和要求，通过了中心的安全准入制考试（90分及以上）□我已经阅读所在实验室的《实验室安全告知书》，掌握了所在实验室危险源种类、储存量、理化危险特性以及相关的应急处置措施，承诺进入实验室将严格遵守各项安全制度和操作规程□我已掌握了所做实验可能会出现的安全风险、应采取的预防措施、紧急情况下的处置措施□如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任学生（签名）： 年 月 日我已知晓以上实验内容与风险，愿意监督好学生，保障中心实验室安全，如因学生违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。

指导老师（签名）： 年 月 日 实验室安全准入审核组意见：① 实验项目风险评估（必填）：□无风险 □风险可控 □存在重大风险（不建议开展实验）② 是否同意开展实验（必填）：□同意 □不同意实验室责任人（签名）： 年 月 日 中心意见：是否批准进入实验室：□批准 □不批准 中心负责人（签名）： （公章） 年 月 日 。