经动脉PCI：扭曲血管的对策.ppt

经桡动脉经桡动脉PCIPCI：：扭曲血管的对策扭曲血管的对策上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属仁济医院心内科附属仁济医院心内科张张 清清 何何 奔奔冠脉扭曲病变的定义冠脉扭曲病变的定义n靶病变近端有2个或2个以上75°的弯曲，至少一个近端弯曲90 ° n靶病变近端血管大于45 °的弯曲数目分级：1.无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲2.中度扭曲：近段存在2个弯曲3.重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲处理冠脉扭曲病变的困惑和挑战处理冠脉扭曲病变的困惑和挑战n PCI术的成功率低，并发症高n失败主因：导引导管的支持力不足，导丝通过九曲回肠后成为强弩之末，穿透力和操控性大大削弱，球囊和支架受profile影响，无法通过扭曲部位经桡动脉途径对扭曲病变经桡动脉途径对扭曲病变行行PCIPCI的额外困难的额外困难n n桡动脉容易痉挛n n所使用的器械较股动脉偏小，选择余地小n n导管支撑力更差通用的原则通用的原则n多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，术前充分评估血管扭曲程度及可能的影响n 强调导引导管的支持力和同轴性n 选择合适的导丝，兼顾通过性和操控性n 选择柔软的球囊和支架n 合理运用技巧：冠脉深插，buddy wire, 球囊锚定技术，使用OTW球囊等。

 使用桡动脉途径时，使用桡动脉途径时，更加强调指引导管的更加强调指引导管的稳定性稳定性和和支持力支持力扭曲病变导引导管的选择扭曲病变导引导管的选择n理想的指引导管提供稳定的位置、同轴性和容易旋转控制，不容易打折，顶端软，但是导管应较硬以便提供最大的“后座”（back-up）支撑力n导引导管的选择通常由靶血管的方向和主动脉根部的大小决定n提供最大的支持力及最好的同轴性，如，XB、EBU、 VODA系列，或Amplatze系列n经桡动脉途径可选用专用导管：TRTR、、ILIL、、KIMNY KIMNY RUNWAYRUNWAY、、FAJADETFAJADET、、RADIAL RUNWAYRADIAL RUNWAY等等n左冠扭曲推荐使用JL短头导引导管，便于深插减少损伤主干的风险；减少导管近段与血管开口的成角，利于支架的传送n进一步增强导管主动支持力方法：深插技术、子母导管或微导管技术、球囊锚定技术、buddy wire 技术，使用OTW球囊扭曲病变导引导管的选择扭曲病变导引导管的选择扭曲病变导引导丝的选择扭曲病变导引导丝的选择n柔软导丝：柔软导丝： 易通过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一定困难，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。

n超支持力导丝：超支持力导丝： 可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，如，Extrasupport ATW，WHISPER，PILOT100-150，PT2MS等 n超滑导丝：超滑导丝： 此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端n特殊形状导丝：特殊形状导丝： 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易通过扭曲病变，如，Stablizer系列；Wiggle导丝（Guidant）的顶端有多个正弦曲线样弯曲，通过迂曲血管阻力小，易通过其形状的改变不仅可改变球囊的方向，而且可减少接触面积，降低通过病变的阻力，非常适合在弯曲血管放置支架扭曲病变球囊的选择扭曲病变球囊的选择n容易通过的球囊特点：容易通过的球囊特点： 尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、 推送杆支持力好，如，Maverick，Crossail等n不易通过的球囊特点：不易通过的球囊特点： 球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通 过扭曲病变扭曲病变支架的选择扭曲病变支架的选择n 支架的长度尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变 减少扭曲病变两端的血管撕裂n 选择环状或桥连接较少的开环管状支架n 当长支架不能通过时，应换用多枚短支架重叠植入 特殊技巧特殊技巧深插技术深插技术n将导引导管沿球囊导管往前推送，并轻轻顺钟向 旋转n给予导引导管持续性向前的压力，球囊可再向前 推送n当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后， 应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管 缺血，而增加手术风险左、右冠脉的深插技术使用使用OTW球囊球囊nOver-the-wire球囊的跟踪性、推送性好，n更换导丝方便n单轨导丝的球囊外径较小、操作方便、 容易通过病变，是目前使用最多的球囊n固定导丝球囊的外径最小，但缺乏导丝 顶端的反应和可操纵性伴行导丝技术伴行导丝技术n将两根支撑力好的导丝放置于同一根血管内，不仅使血管伸直，而且其中一根导丝起轨道作用，避免球囊及支架贴壁，从而降低通过血管的阻力球囊锚定技术球囊锚定技术n在冠脉病变处，将球囊低压（6－8atm）扩张，然后完全打开Y型连接阀，右手回拉球囊导管杆部，同时左手推送导引导管完成深插操作。

其它其它n对于高度成角病变，可用长球囊进行扩张n当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深吸气，拉直近段扭曲血管、增加腔内振动，易于支架推送n长支架不能通过时，应换用短支架n对于扭曲病变不推荐直接支架植入难上加难：桡动脉通路血管扭曲难上加难：桡动脉通路血管扭曲n n性别：男性别：男n n年龄：年龄：6363n n主诉：活动相关胸痛半年，剧烈胸痛一次后两周主诉：活动相关胸痛半年，剧烈胸痛一次后两周n n临床诊断：冠心病，下壁心肌梗死（两周），高临床诊断：冠心病，下壁心肌梗死（两周），高血压病血压病n n处理：药物治疗，入院后次日行处理：药物治疗，入院后次日行CAGCAG术术CAG过程过程n n路径：经右手桡动脉路径：经右手桡动脉途径途径n nTerumoTerumo穿刺针及动脉穿刺针及动脉鞘鞘n n穿刺顺利，但至锁骨穿刺顺利，但至锁骨下动脉时遇阻力下动脉时遇阻力n n发现锁骨下动脉及头发现锁骨下动脉及头臂干严重扭曲臂干严重扭曲n n运用超滑导丝等方法运用超滑导丝等方法后成功行造影后成功行造影n nLMLM（－）（－）n nLADLAD（－）（－）n nLCXLCX（－）（－）n nRCA /M total blockRCA /M total blockn n介入使用器械：介入使用器械： 指引导管：指引导管：JR3.5JR3.5 GuidewireGuidewire：：WhisperWhisper 球囊：球囊：Ryujin2.5*20Ryujin2.5*20 支架：支架：Liberte3.0*20Liberte3.0*20桡动脉路径常见血管异常桡动脉路径常见血管异常n n常见：桡动脉迂曲、桡尺动脉环、高位桡动脉、锁骨下动脉和头臂干迂曲n n少见：桡动脉严重发育不全、食道后起源右锁骨下动脉桡动脉路径异常处理方案桡动脉路径异常处理方案n n全程透视下操作n n必须轻柔操作n n换用超滑导丝通过异常血管段n n子母导管法增强导管通过性n n换用对侧桡动脉和股动脉途径！！桡动脉途径异常时桡动脉途径异常时进一步行进一步行PCI策略选择策略选择n n选择合适指引导管，增强被动支持力（选择合适指引导管，增强被动支持力（XBXB，，EBUEBU，，AmplatzAmplatz或桡动脉专用导管或桡动脉专用导管TR,ILTR,IL等）等）n n增强导管主动支持力方法：深插技术、子母导管增强导管主动支持力方法：深插技术、子母导管（（5 in 6)5 in 6)或微导管技术、球囊锚定技术、或微导管技术、球囊锚定技术、buddy buddy wire wire 技术，使用技术，使用OTWOTW球囊球囊 n n导管到位后，根据病变情况尽量采用支撑力强的导管到位后，根据病变情况尽量采用支撑力强的钢丝和柔软的支架钢丝和柔软的支架。