2022年《伤寒论》讲义.docx

郝万山伤寒论讲义目 录第一讲《伤寒论》内容概述 2.其次讲《伤寒论》用方思路与方法 3.第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 4.第四讲 柴胡剂群的临床应用 4.第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 11第六讲 桂枝汤类方的临床应用 1. 4第七讲 白虎汤类方（白虎汤,白虎加人参汤, 竹叶石膏汤）..................................................................................................1..8.第八讲 治水诸方的临床应用 2.0第九讲 治痞诸方的应用 ......................................................2 3第十讲 四逆汤类方的临床应用 2. 6第十一讲 关于六经辨证 ......................................................2 9可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载第一讲《伤寒论》内容概述伤寒目前三方面争辩： 文献，辨证论治方法，方剂临床应用.一，伤寒论内容：３９８条１１２方，十卷，２２篇.第１篇辨脉篇，第２篇平脉篇为仲景脉学集中表达,介于《内经》～《脉经》 ，《濒湖脉学》之间过渡阶段 主表例如： 浮脉 主热 轻即取得,重取滑数有力： 心下痞,按之濡,其脉关上浮 ⋯共五处.迟脉 主阳虚主阴虚血少：发汗后,身疼痛,脉沉迟者 ⋯迟中迟者,此营血不足 ⋯ 沉主里, 迟为营血虚少.∴＋芍养血,生姜引药达表.应当学习此首二篇,以明白仲景脉学.第３篇伤寒例：外感病成因，分类，命名，防治法，护理方法――韵文,汉以前用,故非后人（如王叔和加入）系仲景原文. 《文心雕龙》：论也者,弥纶群言而讣理者也.第４篇：痉湿暍,只有脉证,无治法方药.一般３９８条不包括前四篇, 第５篇 辨太阳病脉证并治上第６篇 辨太阳病脉证并治中第７篇 辨太阳病脉证并治下第８篇 辨阳明病脉证并治 第９篇 辨少阳病脉证并治 第１０篇 辨太阴病脉证并治 第１１篇 辨少阴病脉证并治 第１２篇 辨厥阴病脉证并治 第１３篇 辨霍乱病脉证并治第１４篇 辨阴阳易差后劳复病脉证并治中十篇――３９８条 １１２方水水第１５篇 辨可发汗病脉证并治 （以下简称 《可汗篇》） 例：凡发汗, 欲令手足俱周, 执 执 然,一时间许 ⋯一时间（２小时,一昼夜１２段） 第１６篇 辨不行发汗病脉证并治第１７篇 辨发汗后病脉证并治 例太阳病,七八日,其人不呕,清便欲自可 ⋯同本以互证,别本以见例. 清通“圊”,欲通“续” ,自可即“犹,宜” .第１８篇 辨可吐病脉证并治 （以下简称《可吐篇》 ）第１９篇 辨不行吐病脉证并治（以下简称《不行吐篇》 ） 第２０篇 辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》 ）第２１篇 辨不行下病脉证并治（以下简称《不行下篇》 ）第２２篇 辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》 ）后８篇,应明白,特殊是８篇中显现的而未在中十篇中的条文.通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇. 以阴阳辨脉，辨病,辨预后.二，学习《伤寒论》应留意的问题可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载（一）学内容（二）学思路和方法思路：鉴别诊断的思路例 ６１条：下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而寂静,不呕，不渴，无表证, 脉沉微 ⋯ 除外了 少阳－呕 阳明－渴 太阳－见表证.其次讲《伤寒论》用方思路与方法一，辨病识证用方古太阳病 结胸中风 方：桂枝汤证热实今胃痛寒凝气滞二，抓主症,对证用方.留意：症非证例１：１３条 太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之.－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风.例２：刘渡舟 柴陷合剂治疗 症见“呕而发热” ,“正在心下,按之就痛,脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员,其中很多为肺水肿,无特效西药.三，识病机，扩大应用例１： 伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之. 病机： 气血两虚, 心脏失养. 伤寒,阳脉涩阴脉弦, 法当（理当） 腹中急痛, 先与小建中汤 ⋯ 病机： 少阳有邪, 兼气血不足. 涩： 气血虚 弦：少阳气郁.例２： 乌梅丸 治蛔厥 又主久痢 病机：寒热错杂例３：宋孝志 应用栀子豉汤治过敏性哮喘例４：白头翁汤：里急后重便脓血,渴欲饮水,腹中痛. 近年：结膜炎,暴发火眼,淋巴结炎,肝炎,乳腺炎,带状疱疹,急性盆腔炎,急性泌尿系感染,前列腺炎.――肝经循行部位－抓病机四，抓主症,兼识病机例：真武汤证：心下悸⋯⋯水邪凌心,心脏病,心功能不全. 洋地黄中毒量和治疗量接近四肢繁重疼痛（水肿） 咳⋯⋯水邪犯肺吐，利⋯⋯水邪浸渍胃肠头眩⋯⋯水邪上冒清阳 美尼尔综合征（内耳水肿） 身瞤动,振振欲擗地小便不利或小便利（小便清长）五，抓副症,兼求病本 副症：或见症状例１： 本以下之, 故心下痞. 与泻心汤, 痞不解, 其人渴而口燥烦, 小便不利, 五苓散主之.口渴,消渴,渴而欲饮水，烦渴⋯⋯⋯膀胱气化失司,津液不能敷布五苓散主证 小便不利,小便少 ⋯⋯⋯⋯膀胱气化失司,废水排泄障碍可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载少腹苦里急 ⋯⋯⋯⋯气化不利,气机不畅水邪上逆 使胃气上逆,渴欲饮水,水入就吐之水逆水邪上逆,阻滞中焦气机⋯⋯⋯⋯心下痞例２：猪苓汤⋯⋯阴虚水热互结证小便不利（仅量少,有尿涩痛短赤）⋯⋯⋯⋯水热互结 主症 渴欲饮水⋯⋯⋯⋯水热互结,津液不化,阴虚津液不足.心烦不得眠⋯⋯⋯⋯阴虚火旺,心肾不交副症 ――咳，呕，利⋯⋯⋯⋯水邪变动不拘浸渍胃肠,上犯肺藏六，用合方,救治疑难例：五苓散＋桃核承气汤 治膀胱蓄水，蓄血共见症第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算一．方法 ａ．查史书.ｂ．看文物重量：班固《汉书 ·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两,十六两为斤,三十斤为钧,四钧为石（汉前读ｓｈí） 晋后：６铢＝１分 ４分＝１两 文物： 汉光和司农铜权,重１ ２斤,汉１斤＝２５０克 １两＝１５．６２克. 容量：《汉书》千二百黍实其龠,合龠为 合,十合为升, 十升为斗, 十斗为斛． 文物： １合＝２０ｍｌ １升＝２００ｍｌ 温取一升,本云黄耳杯 （１黄耳杯＝２００ｍｌ） １斗＝２０００ｍｌ １斛＝２００００ｍｌ 度量：《汉书》（一黍为分） ,１０分为寸,１０寸为尺,１０尺为丈,１０丈为引．文物：汉 １寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ 晋→宋：１斤由２５０克→６００克.１升２００ｍｌ→１０ ００ｍｌ １尺 ２３ｃｍ→３３ｃｍ 但医药人命关天,天文涉及国运,仅此二条未改,一律追随古制， 汉制. 宋→清 度量衡未变, 清代实行库平制 宋代煮散, 连渣服． 用量少． 如《太平惠民和剂局方》 宋用 两，钱，分，厘. 台湾，东北仍循库平制 １钱＝５克.宋代后开一次药即一次治疗量,以前为多次治疗量.例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克） 桂枝２钱（３０克） 甘草１钱（１５克） 杏仁７０ 枚（２８克） 煮取二升半,温服八合.一次治疗量相当于１／３麻黄１５ｇ 桂枝１０ｇ 甘草５ｇ 杏仁９ｇ煮药：一次提取生药药效４５％. 其次次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之所以,换算长沙方应：ａ．换算成今量 ｂ．看药吃几次,以明白一次治疗量.例如：干姜附子汤（救急） 干姜１两（１５ｇ） 附子一枚（２０ｇ） 且顿服临床用应记住经方剂量比例,并因时因地因人变化剂量.第四讲 柴胡剂群的临床应用共七个方子,伤寒论方中应用最广一，小柴胡汤的临床应用（一）少阳病的特点： １．病位：手足少阳经脉 ２．成因：ａ．外邪直接侵害少阳经腑可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载ｂ．邪由它经传来, 太阳→少阳厥阴→少阴无阳明传少阳.∵阳明居中,主土也, ⋯ 无所复传.３．生理（三个角度）⑴经络 循行部位见症：偏头痛，目眩，胸胁苦满.皮部,外内分别影响太阳，阳明.⑵腑 ａ．胆：藏精汁,寄相火,主疏泄精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠） .太阴可升（脾） 相火（《内经》称一阳） 见下述阳气里气调和主疏泄，决断→正常 情志调畅 否就悄悄不欲饮食 ⋯全身气机的调畅ｂ．三焦： 水火气机的通道, 气化的场所, 内寄相火. 焦：燔之近炭也.《内经》： 三焦膀胱也,腠理毫毛其应.⑶阳气：一阳，小阳，嫩阳，幼阳，稚阳.柯韵伯：如日初出,不亢不烈.太阳主表.阳明主里.少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢 太阳主表 其气畏闭,发汗以启闭阳明主里 其气畏亢,清下以平亢 少阳主枢 其气畏郁,和疏机解郁结４．少阳病的证候特点：⑴经腑同病 （与太阳,阳明经腑分开不同）⑵易化火,易气郁 （治要）⑶易生水,生痰,生饮 （与三焦气机失畅互为因果）⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和（二）小柴胡汤的方义１．组成 柴胡：解经邪 针对 解郁 针对经腑同病 易气郁化火黄芩：清胆热 清火辛散 助柴胡以解郁生姜化痰消饮去水 针对证候特点⑶半夏和胃,降逆止呕 针对证候特点⑷人参半个 助少阳正气以祛邪甘草理中小阳抗邪不力,大枣/ 四君 补太阴正气,防邪传太阴邪气可入三阴之表－太阴２．服法：以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,每服一升考据 煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程． 煎：《方言》有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方） ,煎又可称“空煮” 《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样.如：麻黄升麻汤作分.铢（分）两钱厘. 6 铢＝１ 分,４分＝１两.但在散中,如四逆散，三物白散,用分＝份,作为剂量比例,非衡重单位.熬：火干也, 《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚 1以往谓之熬,关西陇冀谓之 火备,秦1 河南南中－古楚国北部可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载晋2之间或谓之炒. 不同字词一意义. 如：杏仁熬黑, 巴豆熬去油 （巴豆不去油, 力大如老牛.）.猪肤汤：白粉熬香.稻曰白. 《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制.渍：浸泡.如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡５～１０分钟,１０～１５分钟优.烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程. （一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品. ） 考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂.调整半表半里之枢如：小柴胡汤，大柴胡汤，柴桂干姜汤三方. 调整中焦半上半下之枢：三泻心汤,旋覆代赭汤四方.煮后再煎有利于方剂寒热并行，攻补同施.傅延龄试验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用.（三）仲景用小柴胡汤：１．少阳受邪,经腑不和 （第 96， 97，263，264， 265， 266，379 条） ａ．经邪：目赤,耳聋（两耳无所闻） ,头痛（侧） ,胸中满而烦.满：水满谓之满（ｍǎｎ） .气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满” .汉后作懑,再后悶,简化为闷烦：胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦 .足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例：协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,就心脏病缓解.名之“胆心病” .胁下硬满（自觉） ,往来寒热（自觉）－－寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜就寒,正胜就热∴重点是解经邪.柴胡半斤（１２５。