楚星化机部典型安全事故案例汇编2.doc

化机公司楚星片区打造中国最大的化机公司 宜化宜化 纵横天下 化机化机 顶天立地 - 1 -安全事故案例汇编第一节 火灾爆炸事故案例 1 楚星公司 2005 年 7 月 23 日φ600 合成塔火警事故 一、事故经过：2005 年 7 月 23 日上午，化机部施工人员用油布将 φ600 合成塔底部围住，与动火点隔离后，便对新 φ1000 合成塔楼梯及栏杆进行焊接施工11：40 施工结束，施工人员检查现场后即离开此时，枝江市安宁汽车运输有限公司徐工 QY120T 吊车辅机司机薛虎、胡小东在现场看守车辆13：43，薛、胡 2 人在驾驶室里，只听到外面“扑”的一声，便看到合成塔预热器底部有一团蓝色火焰，瞬间火势蔓延扩大与此同时，正准备到货场门卫取千斤顶的合成片区维修班班长郑雄以及正在合成油桶处提油准备给循环机润滑的副操谢远兴，也发现 φ600 合成塔处起火，郑、谢远兴 2 人迅速通知主操黄正利和 φ600、φ1000 合成岗位小组长李华处理，李华立即安排黄正利关闭 φ600 合成系统放氨等阀门，并通知压缩岗位紧急停车。

主管生产的副总经理王世杰以及大班长周伟、调度李波知晓后，迅速赶到现场指挥，切断压缩工段七段出口，全系统泄压、停车经公司领导和职能部门以及合成氨事业部干部职工的全力施救，大火被扑灭二、事故产生后果及影响效益：此次事故，造成合成氨系统停车及加量影响 212.55 台时，减少氨醇产量 80.76 吨，系统停车影响日产量达 20%三、事故原因分析：（一）物的不安全状态：事业部对 φ600 合成塔预热器与二进连接法兰长期未进行检测和检修，漏点排查不及时，加之运行周期过长，导致透镜垫疲劳，突然发生泄漏产生静电火花所致二）人的不安全行为：事业部压力容器检测人员对压容设备、管道检测不到位，漏点排查不细致三）管理因素：事业部对压力容器、压力管道管理不到位，没有预见性地对 φ600 合成塔预热器与二进管道连接法兰进行检修、检测或更换，压容专班对压容设备、压容管道检测不到位，漏点排查不仔细；专业职能部门也没有履行好指导、监督、考核等工作职能，在一定程度上形成管理盲区四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对现有合成氨（含大江）压力容器、管道特别是高压管道进行一次全方位检查，对泄漏部位能处理的，必须及时处理，需停车处理的，要挂牌登记并制定详细监控措施，保障安全。

二）防止人的不安全行为应采取的措施：建立和完善应急预案，明确相关人员的职责，经常组织模拟演练，提高应急处理能力同时要完善现场消防设施、消防器材三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、加强对压力容器、压力管道的管理，严格按相关制度进行定期检修、检测，确保装置长周期、安全稳定运行；2、加强现场管理力度，规范巡检路线，增加巡检频率对检修现场，要严格落实防范措施，做到隐患不留现场，将各类安全隐患消灭在萌芽状态案例 2 楚星公司 2006 年 7 月 18 日φ600 合成塔火警事故 一、事故经过：2006 年 7 月 18 日，化机部在 1#系统 Φ600 合成更换导入放空管时，因 Φ600 合成导入系统未泄压，加上相关作业检修负责人、执行人及监护人对系统工艺不了解，工作责任心不强，思想麻痹，致使作业人员误将未泄压的导入放空阀法兰拆除，因摩擦静电产生火花，导致火警事故的发生本次事故导致 1#系统停车，Φ600 合成部分高压管道阀门报废，操作室烧毁 二、事故产生后果及影响效益：此次火警事故，共影响系统生产 248.68 台时，减少氨醇产量99.47 吨，烧毁电气仪表及设备损失计 4.6 万元，其直接经济损失达 270802 元。

三、原因分析：（一）物的不安全状态：系统检修时，有压管道未挂牌标识二）人的不安全行为：动火监火人李华，作为合成操作工，当施工人员第一次拆卸导入放空阀兰，发现有气体逸出时，不结合工艺原理及流程，认真进行分析，反之要求施工人员将不相干阀门关了一下，就盲目通知继续施工，导致事故的发生三）管理因素：1、作为项目单位合成事业部，Φ600 合成导入放空管更换本应安排在大修期间进行，而不应该安排在正常生产条件下进行，而且相关管理人员不清楚化机部当天作业内容，导致作业失控；2、作为施工单位化机部，在开展作业前作业负责人理应与项目负责人联系，办理相关作业票证，落实措施后作业，而违反相关规定，未办理票证就盲目作业；3、设备动力部化机公司楚星片区打造中国最大的化机公司 宜化宜化 纵横天下 化机化机 顶天立地 - 2 -在接到合成事业部呈报的零星项目申批表后，仅安排施工队伍便了事，未督促事业部编制检修方案，落实相关措施，对事业部大修前申报的大修项目，未进行认真核对四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：将放空总管加长，三个放空管线之间留出间距，并挂牌标示。

二）防止人的不安全行为应采取的措施：加强员工安全意识的培训，提高业务技能和安全责任心，搞任何事不能想当然，特别是高压系统动火必须三思而行三）堵住管理漏洞应采取的措施：作为项目单位和施工单位应加强沟通与协调，重要检修作业必须编制检修方案，任何作业须办理相关作业票证、落实措施后再进行作业，避免盲目检修现象案例 3 楚星公司 2007 年 5 月 27 日脱硫再生富液池闪爆事故一、事故经过：2007 年 5 月 27 日上午，因楚星合成氨脱硫再生泵进口管道焊缝裂纹泄漏，安排精益施工队三人对贫液进口总管外包动火堵漏作业，项目负责人王进按规程办理了动火证，落实相关措施后就开始作业由于再生泵机封漏液，生产中用接漏杯通过一根∮57 的管道流入富液池，富液池内氨水挥发的气氨及少量煤气窜入此管道，在动火过程中作业人误将覆盖在接漏杯上的覆盖物碰掉，晚班 16：40 分火花溅入接漏杯中，导致富液池闪爆 二、原因分析：（一）物的不安全状态：再生泵机封漏液，用接漏杯通过∮57 管道流入富液池，富液池内氨水挥发的气氨、煤气窜入此管道二）人的不安全行为：1、动火执行人在施工过程中，安全责任心淡薄，将覆盖在接漏杯上的覆盖物碰掉后未及时恢复。

2、监护人安全意识淡薄，对施工中发生的不安全因素未及时辨识，现场监护责任心下滑三）管理因素：现场管理放松，动火过程中缺乏有效的监督和管理；动火作业前安全教育不到位，作业人员对现场的危害辨识不足三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：认真组织班组开展岗位危险因素辨识活动，增强危险因素辨识能力，及时消除安全隐患二）防止人的不安全行为应采取的措施：组织各班开展事故案例学习培训活动，提高全员的安全意识三）堵住管理漏洞应采取的措施：检修安全作业证升级管理，项目负责人做好安全教育和现场落实安全措施，监护人员认真履行监护人职责，真正负起监护人责任案例 4 楚星公司 2008 年 9 月 19 日 1#盐酸库闪爆导致维修工薛奎坠亡事故一、事故经过：2008 年 9 月 19 日 11：10 分左右，磷复肥事业部维修工薛奎（男，47 岁） 、刘广耀（派遣工） 、赵宜东三人，在江边盐酸库区处理 1#盐酸库（φ8000×8000mm，容积 400M3，现装 250M3左右）进酸管道法兰的漏点，办理了检修安全许可证，经维修工薛奎、操作工薛元桥签字确认薛奎、刘广耀开始在 1#盐酸库走道上作业，赵宜东到维修室去拿备用螺栓，因法兰螺栓锈蚀下不掉，薛奎把正在库外准备检修平台吉顺外施队的氧割用绳子吊上去，操作工薛元桥制止薛奎不能动火，刘广耀建议用锯工锯掉，薛元桥转身去拿锯工，而薛奎未听劝阻就点燃割枪，在动火开始时发生闪爆，1 #盐酸库顶被掀翻，把站在平台旁边的薛奎抛至地面摔伤，站在稍后的刘广耀从平台上滑下，造成左手腕轻微骨折，薛奎当时被送往医院抢救，11：40 左右医治无效死亡。

二、事故产生后果及影响效益：此次事故支出死亡家属丧葬及抚恤费用计 226500 元，处理事故善后工作的事务性费用计 66600 元，事故罚款 100000 元，共计 393100 元三、原因分析：（一）物的不安全状态：椐调查，盐酸库原来一直由 NPK 氢钾系统生产的浓度 30%盐酸打过来，因今年 3 月份氢钾系统停车，盐酸就一直由有机事业部 VCM 工段直接输送至 1#盐酸库（浓度 15%左右） ，并带过来部分氢气而原来氢钾生产的 30%盐酸外售灌装时轻微冒烟，05年事业部通过技改加了一个抽气洗涤装置，将库内及灌装挥发产生 HCL 气体循环洗涤并利用，氢钾系统停车后，PVC 送过来的 15%盐酸无冒烟现象，此抽风装置便一直停用，从而造成氢气在库内积聚，最终氢含量达到爆炸极限（4.0%～74.2% ） ，此时只要有一丁点火星就会引起空间爆炸二）人的不安全行为：1、薛奎不听他人劝阻，违反公司《重大危险源管理程序》 （重大危险化机公司楚星片区打造中国最大的化机公司 宜化宜化 纵横天下 化机化机 顶天立地 - 3 -源容器设施周围 30 米内禁止各类动火作业） ，在未办理动火作业证、未落实相关安全措施的情况下就冒险进行动火作业，致使动火时发生闪爆；2、周围人员虽然都知道薛奎的行为属违章作业，也提出了相关建议，但没有对其违章行为进行有效制止，为其违章提供了便利。

三）管理因素：1、事业部对员工教育培训不够，没有认真宣贯票证管理的重要意义； 2、在安全生产月活动期间公司要求各单位认真开展查找作业缺陷和危险辨识活动，而事业部未认真组织干部员工进行危险源辨识，使员工不知道盐酸库可能存在的危险性；3、工艺变更后，生产部门未组织制定相关操作规程，未将 PVC 送过来的盐酸特性进行告知；4 、事业部、工区安全责任落实不够，对重大危险源区域关注不够，安全管理制度执行不严，管理未跟上来，形成了管理真空，原来执行好的做法没有坚持相关职能部门监管不够四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：盐酸库区抽风装置要定期开启，进入库区严禁携带火种今后事业部所有酸储罐动火要进行气体分析，动火作业升级管理二）防止人的不安全行为应采取的措施：认真落实现场票证检查，确定项目负责人、监护人资格三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、规范票证审批程序，进行全员票证知识培训； 2、生产部牵头组织对跨事业部之间的管道物料进行危险分析并告知相关事业部第二节 中毒窒息事故 案例 5 楚星公司 2009 年 5 月 20 日合成氨系统检修过程中化机部员工轻微中毒事故一、事故经过： 2009 年 5 月 20 日 12：30 左右，大江合成氨系统因停电计划检修，造气系统检修结束，具备开车条件，而后工段检修未结束，生产部宋爱华通知大江能源事业部部长吴松，准备制惰对煤气总管进行置换，要求其通知相关人员对大江气柜近路水封及进出口水封进行检查，作好相关准备工作，吴松便安排生产副部长易平落实相关措施，并通知大江合成氨事业部部长曹欣、副部长王金华，王金华接到通知后，安排脱硫工段当班班长段天发对水封进行检查，段天发与操作人员郭伟对水封进行了检查，之后段天发因要负责脱硫塔装填料，便交待郭伟要检查一次一小时。

13：00 左右 1#、3# 、4#造气炉开始制惰，14：15 左右王金华联系易平说已准备好可以送惰性气体，易平负责将气柜进口放空阀打开并通知 1#、3#炉开始送气（气柜塔顶放空未开，近路水封前放空阀因锈蚀打不开） 15：00 左右，正在脱硫冷却塔附近支援检修作业的河南化机部 6 名员工出现身体不适现象，其中下方 3 人轻微中毒（送医院后已无碍） ，上方的 3 名作业人员转移至空气清新处后无碍后紧急停止送气，通知附近作业人员撤出作业区域，经检查，气柜近路水封已冲破二、原因分。