人的表现-差错管理.doc

I. 引言随着飞机系统的可靠性越来越高，人的表现成了了飞行安全关注的焦点区域各种各样的人为差错经常被指为事故征候和事故的因素航空公司的安全管理部门在以安全报告和飞行数据监控等方式对公司的安全情况进行监控时，发现有人为差错，甚至还有违规行为仅仅依靠信息和培训是无法让一个人或一个组织机构不出差错的只有通过一些具体的改进措施来降低差错的概率和后果的严重程度使情况得到改善本飞行运行讲解教案的目的是：. 让读者熟悉人为差错和违规的关键概念；. 引导读者在差错和违规管理方面找出多种解决方案本讲解教案从组织层面进行探讨换句话说，就是要帮助安全管理人员、训练管理人员和其他相关人员，在他们的组织机构内建立对差错和违规进行最有效地系统化管理的方法尽管本讲解教案也会在个人层面上涉及某些差错管理的想法，但其主要目的并不是在这里为飞行员提供新的威胁和差错管理的技术，而是试图减少他们在运行中所需面对的威胁的数量和严重程度II 人为差错和违规的定义II.1 差错和违规在日常用语中， “差错”一词有着广义的含义为了对这个题目进行更加详尽的讨论，需要更急精确的定义以下使用的分类与 JAMES REASON 的定义是一致的。

差错是故意的行为，但却未能达到期望的结果差错只能够与带有明确的意图来实现特定目标的行为相关联因此，不可控制的运动，例如：条件反射，是不被当作差错的按照定义，差错本身不是故意的，但原先计划的行为必须是故意的此外，在以上定义中有一个假设，那就是结果不由行为者控制能力以外的因素控制违规是故意的行为，它违反了已知的规则、程序或标准差错与违规之间的本质区别在于，违规是故意的，而差错则不是换言之，实施违规行为是一个清醒的决定，而不管人们如何想办法避免差错，差错仍然发生关于故意违规以及无意间违规（因某人不知晓规定而违规）的理论案例不属于本讲解教案讨论的范畴因此，我们应该认识到，在我们所讨论的范畴内，当一个人实施违规行为时，他并不希望得到一个通常会因为违规而得到的严重的负面结果，恰恰相反，他会真诚地认为，尽管他实施了违规行为，但情况仍将处于可控范围之内值得注意的是，在很多领域，甚至在航空领域，都在广义地使用“差错”一词，覆盖了差错（见本文定义）和违规两者差错也可被进一步划分为以下几个种类：. 失误和遗漏是指未能执行希望的行为失误是指未按计划实施的行为，而遗漏则是记忆的问题例如，本该操作起落架手柄（期望的）而误操作了襟翼手柄是一个失误，而忘念检查单则是遗漏。

飞行运行讲解教案 人的表现差错管理. 错误是指行为计划出现了问题即使正确地执行了计划，也不可能达到期望的结果导致错误的计划可能是有缺陷的（一无是处） ，计划虽好但不恰当（用错了地方） ，拙劣的（有副作用）或危险的（增加了风险） 图 1 对定义的概念进行了归纳图 1 对差错和违规的总结II.2 表现水平不同差错类型通常与所谓的表现水平相关在任一时间点上，一个人通常会同时执行好几个任务例如：飞行员可能一边手保持操纵飞机（看仪表、分析情况、给飞控系统进行输入） ，一边回答 PNF 念的检查单，同时还要注意收听无线电为了能够同时执行多个任务，尽管人的注意力资源很有限，但人的认知能力却使人能够以最小的注意力完成熟悉的任务并且还可以自动完成非常熟悉的任务这种能力按照 Rasmussen 的模型被分为：基于技术的、基于规则的、基于知识的表现水平下面简单介绍一下 Rasmussen 的模型在正常熟知的环境下应用已经掌握的程序化的技能属于基于技术的表现举例 – 基于技术的表现在人工飞行时，一名有经验的飞行员是不需要专注在侧杆和油门杆的例行操纵上的这些例行动作已经变成了自动的“程序” ，是可以在飞行员把精力放在其他事情上的时候完成的，特别是涉及朝哪里飞的时候。

按照表现水平的树系结构，下一个等级是基于规则的表现在基于规则的非故意的故意的失误和遗漏. 计划是好的. 行动未按计划. 失误（行为不正确） ，遗漏（忘记动作）错误. 计划对于目标是不正确的 有缺陷的、不正确的、拙劣的或危险的的计划违规. 故意违反规则、程序或标准. 习惯性违规、根据情况违规和例外情况下的违规表现中，相关人员将面临必须把精力放在做出决策或拿出解决方案的情况不过，所面对的情况是熟知的，相关人员是经过应对这种情况的训练的因此，一旦证实了是这种情况，相关人员可以很容易地应用已知的解决方案并继续完成最初的活动，通常会返回到基于技术的表现水平 “基于规则”这个名称反映出存在已经掌握的解决方案，可以按照“如果 -- 就 --”的“规则”应用到具体的情况中，不一定是经典情况下的规则，即：规章和标准举例 – 基于规则的表现在无其他飞机的空旷滑行道上进行例行滑行时，可能因一个动物突然跑到飞机前面而收到干扰，要求瞬间的注意，对情况进行分析并就所需采取的行动做出决定这是什么动物？它离我多远，它朝哪里去？是否有飞机受损的危险？是否应减速、停下来、还是继续正常滑行？训练和经验使人能够构造出一系列的规则，知道何时使用这些规则并且知道用哪些线索来对情况进行正确的判断。

例如，当年在航空业界大家对风切变和微暴现象都还不太了解的时候，许多飞行机组发现他们处于一种令人吃惊的情况，难于理解发生了什么情况，也没有有效的解决方案可以应用有时的后果是灾难性的随着这些现象被大家更多地了解，机组被训练对这些情况进行快速和正确的判断，并应用正确的飞行技术最消耗注意力的表现水平是基于知识的表现水平在一个全新的情况下，没有任何现有解决方案的帮助，相关人员被迫面对一个痛苦的任务，就是仅仅依靠对系统的了解，在现场拿出解决方案当这种情况涉及复杂系统并且时间压力大的时候，人的认知分析能力将被快速超越，得出成功结果的几率受到严重的影响防止机组进入这样的情况是航空业界的一个不言而喻的指导原则举例 – 基于知识的表现有两个案例涉及到液压系统完全失效，1989 年 DC-10 在 SIOUX 城（发动机没有故障） ，2001 年 A300 在巴格达（被导弹击中） ，这两个案例都是极为罕见的例子，机组仅依靠发动机的动力将受损飞机成功降落，完成了几乎不可能完成的任务在这些案例中，飞行机组只能够依赖现场的推理、试验以及对飞机的综合知识和飞行技能对于不同的表现水平，差错和违规有着不同的形式失误和遗漏通常出现在基于技术的层次。

在失误和遗漏的背后有几个已知的机制例如，我们知道，最常使用的思维“程序”可能被不常使用的或者例外的程序所取代举例 – 在基于技术层次的遗漏在飞行之前，机长得知，飞机因为先前在地面受损而进行了结构修理，并决定在绕机检查的时候查看一下不过，当他进行绕机检查的时候，他很快就陷入了例行的绕机检查的“程序” ，完全忘记了对修理部位的检查等他回到驾驶舱后才想起来基于技术层次的违规是例行违规：违规已经成为其自动的例行程序中的一部分，就想开车时例行地稍稍超过速度限制一样错误是清醒决策的结果，因而它们发生在基于规则和基于知识的层次对于这两种情况，典型的问题区域是：. 对情况的错误判断；. 知道正确的解决方案（“规则” ） 在基于知识的层次，所面临的挑战是要对大量涌入的信息进行处理，并且以一种能够做出正确判断和决策的方式对这些信息进行理解与此相反，在基于规则的层次，信息流可能是处于处理能力的极限范围内的，但对情况的部分不清醒的处理判断和先前掌握的解决方案（“规则” ）的质量就变得很关键了在基于规则的层次的违规通常依情况而定：走捷径的人认为这么做对于完成任务是必须的或有用的在基于知识的层次的违规通常被成为例外的违规，有时性质很严重。

图 2 对三个表现水平进行了说明图 2 表现水平和主要差错和违规类型（摘自 RASMUSSEN 和 REASON）II.3 差错和违规的后果差错与违规一起构成了人的表现中的不可靠的部分我们经常听到这样的说法，当前因违规而导致的灾难中，有 70-90%都是“由于人为因素” 而现实在某种意义上还要更加复杂些，当前的事故中通常包含重要的人的表现的元素是一个事实差错和违规对事故的发生有着直接的作用，同时也会使其他问题的后果更加严重在一个复杂的（至少是优先的）高风险系统中，例如商用航空，对于已知的事故类型有着多层次的防范因此，对于一个因多个因素引发的事故，有些因素通常是很明显的，而其他因素无论在时间还是地点上都会离事故本身非常遥远我们必须认识到，在这样的系统中，一个差错的后果更多地取决于其他情况例行，例外的熟悉或针对问题培训过新的，困难的或危险的问题控制模式主要有意识 有意识且自动的 主要自动的基 于 知 识 的 表 现 基于规章的表现基于技术的表现失误和遗漏例行的违规错误：用错规则依情况违规错误：超出了认知能力例外的违规因素，而不是差错本身的严重程度换句话说，认为严重灾难之前必然有严重差错的想法是错误的。

对所产生结果起着决定作用的更多的是差错的数量和系统对差错的容纳能力举例 – 差错的后果差错（遗漏）：起飞前忘记正确地放襟翼影响后果的因素包括：. 飞机型号和性能. 实际的起飞重量. 跑道长度和前方的障碍物. 起飞构型警告是否工作正常差错（错误）：导航错误影响后果的因素包括：. 附近的其他飞机. 附近与飞机同高度或比飞机高度高的地形. TCAS 是否工作正常. ATC 的警告. EGPWS 是否工作正常通过这些例子我们可以看出，根据所涉及的不同因素，完全相同的差错可以带来完全不同的后果某些类型的差错可能比其他类型的差错具有更加严重的后果：. 由于具有内置的系统保护，疏忽通常可以很容易地快速地被发现并且不会立即产生严重的后果 遗漏可能比较难于被发现，因而更可能带来后果 错误则更加危险，因为犯错误的人认为他（她）所做的是正确的，因此，尽管很多迹象已经表明情况不正常，但他（她）通常会继续错下去 违规与错误相似，但更偏向于一种非正常的操作类型，风险也增加了许多违规行为通常是因为从违规中获益，而没有任何可见的负面效应这种隐藏的危险可能是不太明显的，人们很少有机会能够去对它们进行评估，因为违规行为是被禁止的，这些项目也是禁区。

例如：违规者通常会假设系统的剩余部分是正常的（即：没有其他的差错或违规） 然而，具有讽刺意味的是，航线运行安全审计（LOSA）的数据表明，违规行为几乎将后续飞行中犯错误或违规的几率增加了一倍有一个大家公认的错误假设，那就是差错和违规仅限于事故征候和事故最近来源于航线运行安全审计（LOSA）的数据表明，在飞行运行中，差错和违规是相当常见的根据美国德克萨斯州大学的 LOSA 数据库的数据，在大约 60%的飞行中，至少有一次差错和一次违规，每个航班的平均数是 1.5有四分之一的差错和违规都没有得到正确的管理或产生了后果（不希望出现的飞机状态或引发另一个差错） 研究同时还表明，有 1/3 的差错被机组发现并得到了纠正，有 4%的被发现，但被弄得更糟糕；有 60%以上的没有被发现从这些数据中可以看出，在飞行运行中，差错是很正常的，而且，它们通常也不会立即带来危险总之，当一个高度受到安全保护的系统中出现具有严重后果的差错时，通常应关注运行系统，而不是差错本身安全系统（如：航空）在构造上应该能够以不同的方式对差错进行管理，以避免严重的后果这是我们下一个章节的话题III.对差错的管理处在管理岗位的人们通常感到难以应对人为差错。

一般的反应通常会让人们“小心点儿” ，但很少能带来改进通常看起来比较容易的做法就是在文件中增加一些警告内容，但常常效果有限另一种自然的反应就是试图给人们更多的培训，希望从此避免差错鉴于通过培训可以提高各种技术的和非技术的技巧，因而对某种类型的差错是有积极影响的，但培训对于防止疏忽和遗漏效果甚微因此，我们必须介绍这样一个事实，无论人们经过了多少培训，无论运行文件中加入了多少的警告，都是不能完全防止差错的进行成功的差错管理的第。