医学教程 导尿管相关尿路感染防控最佳实践.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/26,#,导尿管相关尿路感染防控最佳实践,导尿管相关,尿路感染,（,Catheter associated,U,rinary,T,ract,I,nfection;CAUTI,）是,指患者留置,导尿管后,或,拔除导尿管,48h,内,发生的泌尿系统感染,共识,中的这个概念包含了,CAUTI,的,2,个诊断标准,：,留置,导尿管后或拔除导尿管,48h,内出现尿路感染相应的症状、体征，如发热、寒战、神经状态的改变、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不适及耻骨上压痛等，且无其他原因可以解释,；,经导尿管留取的标本或拔除导尿管,48h,内留取的清洁中段尿标本中，细菌培养菌落计数,103 cfu/mL,或检出真菌一、,CAUTI,概述,1,、概念,导尿管在临床应用较普遍，随之带来,CAUTI,的高发生率美国疾病预防与控制中心的数据显示，美国每年平均使用,3000,万根导尿管，,12%,16%,的成人住院患者在入院后需要使用导尿管美国的尿路感染发生率在医院感染中排名第一，约占,40%,，其中,80%,是由留置导尿管引起的。

每年使用导尿管的患者中，约有,100,万例患者曾发生,CAUTI,有报道显示，留置导尿管患者的尿路感染风险以每天,3%,10%,的速度递增，留置导尿管超过,10d,的患者中有一半能够检测到菌尿共识中分析了导尿管,2,种途径的感染发病机制,：腔外途径是由于置管时尿道口和导尿管前端的细菌随着导尿管的插入而定植，从而导致,CAUTI,的发生；腔内途径主要是由于导尿管的密闭引流系统遭到破坏或引流袋被污染，细菌在导尿管腔内上行至膀胱导致感染的发生一、,CAUTI,概述,2,、流行病学及发病机制,共识中提到了发生,CAUTI,的诸多危险因素，这些危险因素均会使患者在留置导尿管期间更易发生,CAUTI,患者层面,，如年龄、身体状况、既往感染病史以及个人卫生因素，尤其提到女性患者是首要危险因素；,医疗操作层面,，包括置管前、中、后的操作不当和导尿管的不恰当使用；,系统层面,，包括医院、器械、环境,3,个因素，医院因素包括缺乏规范使用导尿管的制度及抗生素的不合理使用，器械因素包括置入导尿管本身的非无菌及非密闭特征，环境因素包括非无菌的置管环境及留置导尿管患者同一病房内人员聚集等,CAUTI,的危害主要包括延长患者的平均住院天数，增加住院费用，加重社会和家庭的经济负担，严重者可并发肾乳头坏死、肾周脓肿、肾结石、尿路梗阻及败血症。

国内外数据显示，由,CAUTI,引起继发性败血症的死亡率可达,10%,13%,一、,CAUTI,概述,3,、,危险因素及危害,国内外发布的相关政策法规、指南、专家共识、操作规范均将手卫生作为预防,CAUTI,最重要的措施之一多项研究表明，,认真洗手,、,带无菌手套,、,严格执行手卫生,可以显著降低,CAUTI,的发生率,共识,对手卫生的时机和手套的使用做了证据总结，共有,6,条,：,留置导尿管前应进行手卫生,；,收集尿液标本或排空引流袋等操作前应进行手卫生,；,在收集尿液标本、排空引流袋、拔除导尿管等操作后应进行手卫生,；,戴手套前及摘除手套后应进行手卫生,；,当手部被体液或引流液污染时应洗手，而不能使用手卫生消毒,；,置管时应使用无菌手套，每日进行导尿管相关护理时应使用清洁手套，不同患者间应更换手套二、,CAUTI,重点环节的防控建议,1,、手,卫生,严格掌握导尿指征,、,及时拔除导尿管,是预防,CAUTI,的一项基础措施,共识,对留置导尿的指征做了证据总结，并建议可以根据患者的个人护理需求采用留置导尿的替代方法，共,3,条,：,严格掌握留置导尿的指征，,每天评估,留置导尿的必要性，缩短留置导尿的时间，减少导尿管相关尿路感染的,风险；,留置导尿的指征包括部分外科手术的围术期（如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术等）、时间较长的手术、手术期间需大量输液或利尿、术中需要监测尿量，,ICU,患者需要每小时评估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的处理，辅助尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合，改善终末期患者的舒适度,；,结合患者情况及病情需要，考虑其他的处理方法，如尿套、间歇性导尿等。

二、,CAUTI,重点环节的防控建议,2,、,留置导尿的指征,频繁的更换集尿袋,也会导致,CAUTI,的发生对于长期留置导尿管的患者，必然会涉及到导尿管更换的问题，共识在结合临床研究的基础上，对导尿管的更换和拔除给出了,3,条推荐意见,：,长期留置导尿管的患者，,不宜频繁更换导尿管,，具体更换频率可参照产品说明书,；,当患者疑似,CAUTI,而需抗菌药物治疗前应,先更换导尿管,，并,留取尿液进行微生物病原学检测,；,不推荐,在拔除导尿管前夹闭导尿管进行膀胱功能训练二、,CAUTI,重点环节的防控建议,3,、导尿,管的更换和拔除,若护理人员进行置管操作时未严格执行无菌技术及未对尿道口进行彻底清洁或消毒，尿道口及导管外壁的细菌可沿着导尿管进入膀胱导致逆行感染导尿操作过程中反复拿取物品、跨越无菌区、破坏无菌环境等，也会增加感染的发生率对此，共识给出了,3,条推荐意见,：,确保无菌置管所必需的器械都已备齐且方便取用,；,插入导尿管时应,严格无菌操作,，正确铺无菌巾，避免污染尿道口，,保持最大的无菌屏障,，使用棉球、单剂包装的无菌润滑剂，插管时应,佩戴无菌手套,；,导尿管置入前，建议使用含有效碘,1000,2000mg/L,的碘伏棉球,充分消毒尿道口及其周围皮肤黏膜,，,棉球不能重复使用,。

二、,CAUTI,重点环节的防控建议,4,、,置管时严格执行无菌技术,内外各种,CAUTI,相关指南没有就导尿管材质的选择给出明确的建议，目前我国临床上常见的导尿管材质有天然乳胶、硅胶和聚氯乙烯,3,种共识对导尿管的选择给出了,4,条推荐意见,：,根据患者,年龄,、,性别,、,尿道情况,等选择合适型号、材质的导尿管，以最大限度降低尿道损伤和尿路感染的发生率,；,需要长期留置导尿管的患者尽量使用,对尿道,刺激,小的全硅胶导尿管,；,使用型号尽可能小的导尿管,，并,与引流袋相匹配,，从而最大限度减少尿道损伤,；,不推荐,常规使用抗菌导尿管，如果在严格遵循留置导尿指征、留置和维护期间严格执行无菌技术等措施后，,CAUTI,发生率仍没有降低，可以考虑使用抗菌剂或防腐剂浸渍的导尿管，但仅适用于短期留置导尿的患者二、,CAUTI,重点环节的防控建议,5,、,导尿管的选择,临床护理人员须,妥善固定,导尿管及引流装置，随机调整集尿袋的位置，减少尿管脱出、皮肤压痕、尿道损伤、非计划性拔管等并发症的发生，从而降低,CAUTI,的发生率导管固定分为,内固定,和,外固定,，内固定就是将,导尿管前端,5 cm,处的气囊充足,10,15mL,无菌液体,，而对于外固定目前国内外尚缺乏统一的标准。

对导尿管及引流装置的固定，共识给出了,4,条推荐意见,：,导尿管插入后，向气囊注入,10,15mL,的无菌液体，轻拉尿管以确认尿管处于妥善的内固定,；,应对留置导尿管进行妥善的外固定，以防其移位、牵拉、打折、受压等,；,患者体位改变时，,须调整集尿袋的位置,，,重新固定,导尿管及引流装置,；,尿管常见外固定部位为,大腿内侧,及,下腹部,，目前尚无证据显示某个固定位置较另一个位置在预防,CAUTI,方面更具有优势二、,CAUTI,重点环节的防控建议,6,、,导尿管及引流装置的固定,维持留置导尿引流装置的密闭性是预防,CAUTI,的重要环节目前国内常用的引流装置有一次性普通引流袋、一次性抗反流引流袋及一次性精密计量引流袋共识分析了这,3,种引流装置的结构特点后得出，简单式密闭引流装置与复杂式密闭引流装置在降低,CAUTI,发生率方面差异无统计学意义关于引流装置的更换周期，虽目前国内外缺乏统一的标准，但共识给出了引流装置更换的指征，还给出了保持引流装置密闭性和通畅性的推荐意见，,5,条推荐意见如下,：,没有充分证据证明在预防,CAUTI,方面某一引流装置优于另一类，,防反流装置不能代替日常护理措施,；,留置导尿期间应,保持引流装置的密闭性,，防止污染,；,留置导尿期间应保持,尿液引流通畅,，避免,导尿管,及,引流管扭曲,，集尿袋应,始终低,于膀胱水平，,避免接触地面或直接置于地上,；,不支持频繁更换集尿袋,，具体更换频率可参照产品说明书,；,一旦发生,无菌状态被打破、接头（连接）处断开或尿液漏出，,应使用,无菌方法,更换导尿管的引流装置。

二、,CAUTI,重点环节的防控建议,7,、引流,装置的管理,共识指出,CAUTI,的日常护理包括,日常观察,、,评估留置导尿管的必要性,、,清空集尿袋,、,局部日常清洁,和,大便失禁后的局部处理,，并提出以下,9,条推荐意见,：,每班次对导尿管进行,观察,，观察内容包括导尿管的,固定,，导尿管及其,引流装置的完整性,、,密闭性,及,通畅性,，,引流液的情况,，,尿道口,及其,周围皮肤黏膜,的情况,；,每日评估,留置导尿管的,必要性,，,及时拔除,不必要的导尿管,；,可以,采用电子化设施,或,提醒单,等提示医护人员导管的存在，并及时评估是否需要拔管,；,使用个人专用收集容器及时清空集尿袋内尿液，避免集尿袋的出口触碰到收集容器,；,当集尿袋内尿液达到其容量的,四分之三时,即要排放，转运患者前应,排空其集尿袋中的尿液,；,对留置导尿管的患者，,不需要常规使用消毒剂消毒尿道口,，只需,每天洗澡,或,使用清水,/0.9%NaCl/,肥皂水,清洗尿道口周围区域和导尿管表面，以保持局部清洁,；,不推荐,常规使用抗菌溶液、乳霜或软膏清洁消毒尿道口、会阴区和导管表面,；,清洁时，遵循,从会阴部向直肠方向擦洗,的原则，应注意对导管的保护，不应将导管浸入水中,；,对于大便失禁的患者，,每次便后应及时清洁,，并使用含有效碘,1000,2000mg/L,的碘伏,消毒会阴部、尿道口、肛周及外露导尿管表面,。

二、,CAUTI,重点环节的防控建议,8,、日常护理,目前，膀胱冲洗,不作为,患者留置导尿管期间预防,CAUTI,的措施，而是作为预防和解决患者血尿导致的血块凝集，治疗已经发生的,CAUTI,以及尿 路真菌感染等问题的一种手段共识给出了行膀胱冲洗的具体推荐意见,：,留置导尿管期间，,不需要常规,进行膀胱冲洗,；,因治疗需要进行膀胱冲洗时，应,严格无菌操作,，保持引流系统呈,密闭,状态二、,CAUTI,重点环节的防控建议,9,、,膀胱,冲洗,微生物学的检查对于诊断,CAUTI,有非常重要的临床意义由于各种原因造成的尿培养标本污染率较高，不仅会影响医师的判断，而且会导致患者的不合理用药、增加医疗负担共识关于尿标本的采集、保存和送检给出了,2,条推荐意见,：,使用无菌技术留取尿液标本，留取少量标本进行微生物病原学检测时，应,消毒导尿管后,使用无菌注射器抽取尿液标本并送检，留取大量尿标本时可采用,无菌方法,从引流袋中获取,；,尿培养标本收集完成后应,在,2h,内,送检，如不能立即送达实验室，应先放置于,2,8,的冰箱,中二、,CAUTI,重点环节的防控建议,10,、,尿标本的采集、保存和送检,有研究显示，对护士进行教育培训能有效降低,CAUTI,的发生率。

共识给出,4,条教育与培训方面的具体推荐意见,：,定期对医护人员进行 有关导尿管置入、维护及拔除的技术操作方面的培训，并提供有关,CAUTI,、其他留置导尿管并发症及留置导尿管替代方案的教育,；,评估护理人员使用、护理和维持导尿管的能力，确保,只有经过专业培训,的护理人员才能进行留置导尿和导管维护的操作，确保护理人员 在工作中能有效识别,CAUTI,的危险因素，并在临床工作中实施预防与控制,CAUTI,的相关措施,；,强调,患者和家属的参与,，给予其导尿管维护和管理方面的,教育,；,患者和家属实施导尿管维护和管理方面的教育,内容包括,如何管理导尿管及其引流装置,（如。